روش های کمک باروری، این چند راه

روش‌‌های کمک باروری، شامل تمام روش‌‌هایی هستنـد که در آن‌ها از دستـکاری مستقـیم اووسیت در خارج از بدن استفـاده می‌شود. اولین شکل Assisted Reproductive Technology یا ART که هنوز هم رایج‌ترین نوع محسوب می‌شود، لقاح آزمایشگاهی (In Vitro Fertilization) یا IVF است. در روش IVF استاندارد، ۵۰ تا ۱۰ هزار اسپرم با یک اووسیت در محیط کشت قرار داده شده تا لقاح برقرار شده و سپس رویان ایجاد شده منتقل می‌گردد...

سایر اشکال ART عبارت‌اند از:

تزریق داخل سیتوپلاسمی ‌اسپرم (ICSI) که امروزه به صورت وسیعی استفاده شده و با استفاده از اسپرم‌‌های ایزوله شده از مایع انزالی و یا اسپرم‌‌های حاصل از آسپیراسیون میکروسرجیکال اسپرم از اپی دیدیم (MESA) یا خارج سازی اسپرم از بیضه (TESE) انجام می‌گردد.

ـ انتقال لوله‌ای اسپرم و اووسیت یا انتقال گامت‌‌ها به درون لوله فالوپ (GIFT).

ـ انتقال تخم حاصل از لقاح اسپرم و اووسیت یا زیگوت به داخل لوله فالوپ (ZIFT).

ـ انتقال رویان چند سلولی به لوله فالوپ (TET).

در سه روش اخیر احتیاج به انجام لاپاراسکوپی همزمان برای انتقال می‌باشد.

در تمام روش‌‌های ART مراحل زیر به صورت مشترک طی می‌شوند:

ـ تحریک کنترل شده تخمدانی با استفاده از گونادوتروپین‌‌ها که رشد فولیکولی با سونوگرافی واژینال پایش شده و کنترل هم‌زمان سطح سرمی‌استرادیول هم انجام می‌شود.

ـ جلوگیری از بروز LH surge نابه‌هنگام و لذا اوولاسیون بی‌وقت.

- ایجاد مرحله نهایی بلوغ اووسیتی با تزریق hCG

ـ به‌دست آوردن اووسیت

ـ باروری تخمک به‌دست آمده با روش IVF یا ICSI.

ـ رشد و کشت داخل آزمایشگاهی امبریو.

ـ حمایت از فاز توئتال یا آماده‌سازی آندومتر با استفاده از پروژسترون برون‌زا.

ـ انتقال امبریو به داخل رحم و فریز کردن امبریو‌‌های اضافه.

ـ ارزیابی وضعیت باروری در سه ماهه اول باروری.

فولیکولوژنزیس:

در یک سیکل تحریک نشده، تعدادی از فولیکول‌‌ها ( ۸ تا ۹ فولیکول) در فاز لوتئال، سیکل قبل رشد خود را شروع می‌کنند. در حدود اواسط فاز فولیکولار سیکل بعد یک فولیکول از میان آنها بارز شده و با ادامه رشد این فولیکول، رشد و توسعه سایر فولیکول‌‌ها در این کوهرت گزینش شده متوقف می‌شود. رشد فولیکولی در یک سیکل تحریک نشده با فیدبک هورمونی ایجاد کرده، سبب بروز LH surge در اواسط سیکل شده که این افزایش هورمونی برای تکمیل بلوغ تخمکی و اوولاسیون نقش بسیار مهمی‌ را بازی می‌کند. ترشح پروژسترون قبل از تخمک‌گذاری شروع شده و بعد از تخمک‌گذاری به طور واضحی افزایش می‌یابد. ترشـح استرادیول در فاز فولیـکولار نیز سبب رشد و تزاید اپی‌تلیوم اندومتریال می‌شود. ترشح و حضور پروژسترون برای رخداد بلوغ غدد آندومتریال و استروما حیاتی بوده تا زمینه مناسب برای لانه گزینی در اواسط فاز ترشحی حاصل شود. در صورت وقوع لانه‌گزینی موفقیت‌آمیز، تحریک hCG ترشح شده روی کورپوس لوتئوم باعث ادامه ترشح پروژسترون از آن شده تا وقتی که در ۸ تا ۱۰ هفته بارداری جفت بتواند جایگزین کامل آن شده و ترشح کامل پروژسترون از جفت ادامه یابد.

باید یادآور شد، اولین زایمان ناشی از IVF از اووسیتی حاصل شده بوده که در سیکل قاعدگی طبیعی و تحریک نشده یا اصطلاحا Natural Cycle به‌دست آمده بوده است. هنوز هم IVF با سیکل طبیعی امکان‌پذیر است و در برخی از بیماران با سن بالا یا ذخیره تخمـدانی کـم که در سیـکل‌‌های تحریـک تخمک‌گذاری قبـلی ناموفـق بـوده‌انـد و یـا اصـطلاحا Poor Responder بوده‌اند و یا به علت شرایط پیچیده و مشکل پزشکی امکان تحریک تخمک‌گذاری را ندارند، هم قابل اجرا است.

اما در این روش میزان کنسل شدن سیکل بالاست (۲۵ تا ۷۵ درصد و به خصوص به علت تخمک‌گذاری برنامه‌ریزی نشده بیـمار که فرصـت تخمک‌گیری را از بین می‌برد). حـتی در صورتـی که بازیافت اووسیت و لقاح موفقـیت آمیز باشد، در سیکل‌‌های طبیعی، فقط یک رویان وجود خواهد داشت و طبعا فرصت لانه‌گزینی هم کم خواهد بود.

در این سیکل‌‌ها برای جلوگیری از LH surge نابه‌هنگام و آزاد شدن پیش از موعد اووسیت باید به صورت مکرر سطح سرمی‌LH درون‌زا کنترل شود و بعد از رسیدن فولیکول بالغ به سایز mm ۱۸-۱۶، hCG برون‌زا برای طی کردن مرحله آخر بلوغ تخمکی تزریق شده و سپس با فاصله ۳۶ تا ۴۰ ساعت بعد تخمک‌گیری انجام می‌شود. برای جلوگیری از بروز LH surge نابه‌هنگام نیز می‌توان از آنتاگوسیت GnRH استفاده کرد.

بعد از روش طبیعی یا سیکل Natural، روش‌‌های متعدی برای تحریک تخمک‌گذاری در یک سیکل ART وجود دارد که به اهم آنها اشاره می‌شود:

تحریک خفیف تخمدانی:

تحریک بسیار خفیف با کلومیفن سیترات از سندرم سیکل برای ۵ تا ۸ روز قابل انجام است.

در این روش در مقایسه با سیکل طبیعی، میزان لغو شدن سیکل تا حـدودی کمتر و تعداد اووسیت‌‌های به‌دست آمده و رویان‌‌های انتقال داده شده و میزان بارداری بیشتر است.

همانند سیکل طبیعی برای جلوگیری از LH surge نابه‌هنگام، از آنتاگوسیت GnRH و برای بلوغ نهایی اووسیت‌‌ها از hCG استفاده می‌شود. در یک روش دیگر می‌توان از تحریک متناوب کلومیفن سیترات و گنادوتروپین استفاده کرد (البته با دوزکم).

دیده شده با این روش، تحریک تکامل فولیکولی موفقیت آمیزتر از استفاده تنها از کلومیفن سیترات است و البته نسبت به سیکل استاندارد تحریک تخمدانی شامل به‌ دست آوردن اووسیت امبریو، بارداری کمتر خواهد بود.

استفاده متناوب از کلومیفن و گونادوتروپین برون‌زا در افراد با پاسخ ضعیف قبلی به تحریک تخمدانی (poor responder) به علت تحریک سیستم درون‌زای هیپوتالاموس - هیپوفیز- تخمدان توسط کلومیفن، از پروتکل‌های درمانی محسوب می‌شود.