بهترین تعداد بچه، تشریح سیاست های فرزندآوری در کشورمان

روابط عمومی وزارت بهداشت، در پاسخ به خبری با عنوان کنترل جمعیت، توضیحاتی را ارائه داد.

روابط عمومی وزارت بهداشت در واکنش به مطلبی تحت عنوان«آقای وزیر کنترل جمعیت را متوقف کنید/ افزایش سقط جنین با غربالگری»، توضیحاتی ارائه داده است.

مورد ۱:

عدم تمکین وزارت بهداشت از سیاست های کلی ابلاغی رهبر معظم انقلاب درباره جمعیت، پس از بیانات رهبر عظیم الشأن، هدف برنامه های وزارت بهداشت در راستای سلامت جمعیت و با تأکید ویژه براساس محورهای سلامت کودکان، مادران، خانواده و جامعه تغییر یافته و موضوعاتی در راستای تشویق فرزندآوری سالم و صالح به متون آموزشی و بسته های خدماتی افزوده شده و این موضوع ادغام یافته تا پائین ترین سطوح ارائه خدمت است. بر همین اساس شماره ای مبتنی بر «تعداد فرزند»، «محدودیت فرزندآوری» و «کاهش جمعیت»، حذف و شعارهای «ترویج بارداری­های خواسته و برنامه ریزی شده»، «مشکلات تک فرزندی» و «حذف بارداری های ناخواسته و پرخطر» جایگزین شده است.

بدون شک هر گونه تضعیف برنامه های سلامت باروری و سلامت مادر و کودک پیامدهای ذیل را به دنبال خواهد داشت:

الف) افزایش مرگ مادران به دنبال پیامدهای ناشی از بارداری و زایمان.

ب) افزایش بارداری های پرخطر و برنامه ریزی نشده و بارداری در سنین نامناسب.

پ) افزایش مرگ نوزادان و کودکان در پی افزایش بارداری های پرخطر و فاصله های نامناسب بین بارداری ها.

ت) افزایش فعل حرام و غیرقانونی سقط و پیامدهای روانی و اجتماعی آن

ث) تحت الشعاع قرار گرفتن عدالت در سلامت که در کوتاه مدت آسیب به سلامت کودک و در بلندمدت زوال نسل به دلیل افزایش مرگ و افت شاخص های سلامت در عین افزایش جمعیت را در پی دارد.

همچنین این پیامدها سبب سقوط جایگاه جمهوری اسلامی ایران در مقایسه های جهانی شاخص های سلامت مادران و کودکان (اهداف توسعه هزاره و... و.) که تعهد همه دولت ها از جمله ایران اسلامی است، می گردد.

مورد ۲:

آیا تأمین و توزیع اقلام ممانعت از بارداری و تشویق گسترده مردم به استفاده از «انواع» این وسایل، آن هم بدون اشاره به عوارض خطرناک آنها، در راستای حفظ سلامت زنان است؟

لازم به ذکر است که برخلاف ادعای صورت گرفته در متن خبر، تأمین و توزیع اقلام پیشگیری از بارداری و تشویق گسترده مردم به استفاده از وسایل ادعای کذبی است.

در این راستا به منظور ارائه خدمات پیشگیری از بارداری برای زنان پرخطر (از نظر بارداری)، ضرورت انجام مشاوره فرزندآوری طی مکاتبه­ های متعددی به دانشگاه های علوم پزشکی سراسر کشور ابلاغ گردیده است.

نتایج پایش این خدمت نشان می دهد که انجام مشاوره برای بیش از ۷۲ درصد زنان واجد شرایط مشاوره فرزندآوری منجر به ارجاع ایشان برای دریافت مراقبت های پیش از بارداری شده است.

بدیهی است به رغم تشویق زوجین و مشاوره فرزندآوری در برخی موارد ابتلای به بیماری با شرایط خاص گیرنده خدمت لازم است باروری خانم تا زمان بهبودی نسبی به تعویق بیفتد و یا از بازداری پیشگیری به عمل آید. در این موارد در صورت تمایل فرد به فاصله گذاری/ پیشگیری می تواند از خدمات مورد نیاز به طور رایگان بهره مند گردد.

مورد ۳:

آیا ترساندن زنان از بارداری زیر ۱۸ سال و بالای ۳۵ سال و دستور وزارت بهداشت برای لزوم ارائه اقلام ممانعت از بارداری به آنها همچنین لزوم فاصله گذاری ۳ تا ۵ سال بین زایمان تا بارداری بعدی، در جهت اصلاح عملکرد وزارت است؟ بر اساس منابع تخصصی زنان و زایمان، هیچگونه ممنوعیتی برای حاملگی زیر ۱۸ و بالای ۳۵ سال با هر تعداد فرزند وجود ندارد. دستورالعملی بی پایه و غیرعلمی که معنایی جز کنترل جمعیت ندارد و نابودگر حق فرزندآوری به مثابه یک حق طبیعی برای زنان است.

دوران بارداری در یک خانم در فاصله سنی ۱۵-۴۹ سالگی است. طبق شواهد داخلی و خارجی در حاملگی های پس از ۴۰ سال احتمال مرگ و میر افزایش می یابد و دلیل آن بیماری های قلبی و زمینه ای مادر است که با افزایش سن بروز پیدا می کند. این موضوع بحث جدیدی نبوده و درعین حال بسیار علمی است. در حال حاضر در مشاوره های فرزندآوری با موضوع سن همواره تأکید بر سلامت جسمی مادر است چه بسا پیامد بارداری در مادر سالم ۴۰ ساله بهتر از مادر ۳۰ ساله مبتلا به فشار خون مزمن است. در بررسی مرگ های مادر در سال ۹۴ در ۲۳ درصد از مرگ ها سن مادر بالای ۳۵ سال بوده است. این در حالی است که میزان زنان زایمان کرده با سن بالای ۳۵ سال حدود ۱۵درصد از کل زایمان ها است.

همه مستندات علمی دلالت بر این دارند که باروری در بازه طلایی ۱۸ تا ۳۵ سال (سن زنان) بهترین باروری بوده و به دلیل آنکه بعد از آن، احتمال بروز ناهنجاری های مهم کروموزومی از جمله سندروم داون افزایش می یابد، مراقبت های بیشتر برای این دوره های سنی در نظر گرفته شده است. یادآوری و تأکید می گردد که وزارت بهداشت به هیچ وجه عدم بارداری را در زمان هایی غیر از مورد عنوان شده، تشویق ننموده بلکه با تأکید بر این امر، ارائه خدمات بیشتری را برای این مادران تأمین می نماید.

مورد ۴:

بر خلاف فتوای صریح مقام معظم رهبری مبنی بر ممنوع بودن استفاده از بیت المال در عقیم سازی و کنترل جمعیت، همچنان وازکتومی(بستن لوله در مردان) به صورت قانونی و توبکتومی(بستن لوله در زنان) با دلایل کاملا غیرعلمی از جمله سزارین سوم و یا سن ۴۰ سالگی مادر به صورت رایگان و در سیستم دولتی انجام می شود. همچنین برای کارکنان به ازای هر مورد کار گذاشتن آی یو دی، کارانه تشویقی در نظر گرفته می شود.

بیان این موضوع که ادعای کذب محض است، حاکی از عدم صداقت بوده و مجددا دقت و تأمل در بخشنامه ها را متذکر شده و توجه ویژه به این مهم که تنها در شرایطی که بارداری جان مادر را تهدید می کند (حتی مجوز سقط درمانی سازمان پزشکی قانونی براساس نامه شماره ۸۴۴۷۲/پ مورخ ۱۳۹۲/۰۸/۲۰ وجود دارد). با شرایط ویژه امکان استفاده از خدمات جراحی پیشگیری از بارداری برای مادر متقاضی این خدمت موجود بوده و پایش های دقیق توسط کمیته نظارتی مربوطه بر صحت و دقت این امر صحه می گذارد. لازم به ذکر است که پس از تغییر رویکردهای جمعیتی، به هیچ وجه خدمات مرتبط با وازکتومی در مراکز بهداشتی درمانی، ارائه نمی گردد. ضمنا هیچگونه هزینه ای بابت تشویق بستن لوله و گذاشتن آی یو دی توسط این معاونت اختصاص نیافته است. در صورتی که نویسندگان محترم نامه به این ادعای خود اطمینان کامل دارند، ضرورت دارد نسخه ای از مستند دستورالعمل پرداخت پاداش مالی برای ارجاع دهندگان آی یو دی و توبکتومی و نیز انجام وازکتومی در مراکز بهداشتی درمانی را ارائه نمایند.

همانگونه که پیش از این نیز عنوان شد، خدمات رایگان جراحی با هدف حفظ سلامت مادران و کودکان صرفا به گروه هایی ارائه می شود که در معرض مخاطرات شدید ناشی از بارداری قرار خواهند گرفت و به هیچ عنوان خدمت جراحی پیشگیری از بارداری با هدف توقف نسل در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارائه نمی شود.

مورد ۵:

متاسفانه وزارت بهداشت با گذاشتن سقف غیرعلمی سه فرزند، عملا سهمی از زاد و ولدها را در کشور محدوده کرده است. زیرا اکنون و پس از فرهنگ سازی گسترده در جهت تحدید نسل، درصد محدودی از خانواده ها هستند که تمایل به فرزندآوری بیش از ۳ تا دارند که همین موارد نیز نه تنها در جهت فرزندآوری بیشتر مورد ترغیب و تشویق قرار نمی گیرند، بلکه برای اکتفا به ۳ فرزند مورد توصیه نیز قرار می گیرند.

حق انتخاب تعداد فرزندان با خود خانواده ها است. با توجه به اینکه میانگین سن ازدواج خانم ها در کشور ۲۴ سال است و از سویی بهره مندی نوزاد از شیر مادر برای ۲ سال برای رشد و تکامل و سلامتی وی ضروری است لذا با رعایت فاصله سلامت بین دو بارداری بین ۳ تا ۵ سال در مشاوره های باروری سالم توصیه می گردد. از سویی منابع متعدد علمی اثبات می کند که بهترین سن فرزندآوری برای زنان حدفاصله ۱۸ تا ۳۵ سالگی است لذا با توجه به میانگین سن ازدواج، خانم ها حدود ۱۲ سال زمان دارند تا اینکه تعداد فرزندان دلخواه خود را به دنیا آورند. حداقل ۳ فرزند و این تأکید به خاطر به تعویق نینداختن ازدواج و فرزندآوری می باشد.

نکته حائز اهمیت توجه به شاخص حد جایگزینی جمعیت، به عنوان یکی از اهداف برنامه ششم توسعه است. بدیهی است دستیابی به میزان باروری کلی ۲.۵ در پایان سال ۱۴۰۰ در نظر گرفته شده است. از آنجا که تغییر در شاخص های جمعیتی ماهیتاً نیازمند به بازه زمانی می باشد، دستیابی به آن مسلما در دوره زمانی کوتاه میسر نمی باشد، با توجه به مجموعه پیشگفت مقرر گردیده در صورتی که فرد مراجعه کننده متقاضی دریافت خدمات فاصله گذاری باشد، طبق دستورالعمل های علمی و انجام مجموعه مشاوره های لازم و مناسب به فرد ارائه گردد. در این میان داشتن حداقل سه فرزند یکی از فاکتورهای لازم برای دریافت خدمت می باشد.

متأسفانه بررسی های به عمل آمده نشان می دهد که گروه نخبگان تمایلی به فرزندآوری نداشته و گروه هایی که در بازگرداندن بدهی جمعیتی این سالها موثر بودند بیشتر از سایر گروه های دارای تعداد زیاد فرزند می باشد. توجه به این مهم در ابعاد گوناگون می تواند مشکل آفرین باشد.

مورد ۶:

ادعای روال مخرب و غیر علمی غربالگری های دوران بارداری اجباری با هدف تحدید نسل:

هدف برنامه توسعه جمعیت با تأکید ویژه رهبر معظم انقلاب و مسئولین نظام همواره و بدون هیچ استثنایی توسعه جمعیت سالم و بالنده بوده است. در حوزه سلامت جسمانی برنامه های ژنتیک و غربالگری های مرتبط از جمله برجسته ترین موارد ایجاد شروط تعیین شده برای خانواده ها برای داشتن فرزند سالم و در نتیجه توسعه جمعیت سالم هستند. در همین راستا موارد زیر به اطلاع می رسد:

- برنامه های ژنتیک و غربالگری با تحقق غربالگری ها، شناسایی والدین در معرض خطر داشتن فرزند مبتلا را شناسایی و احتراز از خطر داشتن فرزند معلول جسمی، ذهنی و روانی شدید را برای ایشان ممکن می سازند. بدیهی است که والدین با این اطمینان و حمایت، با آرامش خاطر بیشتری برای فرزند دار شدن تصمیم می گیرند.

- معلولیت و بیماری فرزندان به دلیل سختی های بسیار شدید ناشی از عقب ماندگی های ذهنی، جسمی و روحی بیماری ها در بسیاری از موارد کیان خانواده ها را فرو می ریزد. پیشگیری از بیماری های ژنتیک با ابزار غربالگری ها خانواده ها را مستحکم می سازد. داشتن فرزندان سالم را برای ایشان ممکن می کند و اگر فرزند معلولی داشته اند امکان داشتن فرزندان دیگر سالم را فراهم می کند و از این طریق و با استحکام بخشیدن به زندگی با فرزندان سالم دوام خانواده را توسعه می بخشند.

- دو دلیل عمده سقط های غیر قانونی عدم تمایل زوجین به فرزندآوری و یا نقص جنین است. غربالگری با کمک به شناسایی نقص جنین در اوایل بارداری می تواند از سقط های غیرقانونی که با هزینه های گزاف و خطرات جانی همراه است، جلوگیری نماید.

- انجام غربالگری صرفا با توصیه و مشاوره باید صورت گیرد و به هیچ عنوان اجبار در کار نیست. حتی کارکنان بهداشتی حق ندارند مادران باردار را دچار اضطراب نمایند.

- بحث های قانونی و جریمه هایی که منجر به محکومیت پزشکان و سایر ارائه دهندگان خدمت می گردد سبب حساسیت ارائه دهندگان خدمت به درخواست غربالگری از سوی آنان گردیده است.

- در راستای کاهش پرداخت مردم و پیشگیری از تشخیص های دیرهنگام که سبب هزینه و استرس مضاعف به خانواده می گردد، برنامه ای تدوین شد تا وضعیت موجود که به دلیل سودجویی دلالان بازار کیت های آزمایشگاهی ایجاد شده را تا حد امکان کنترل نمایند. از جمله اقدامات صورت گرفته در این برنامه می توان به توجه کیفی به زیر ساخت های اجرای برنامه شامل ارائه سونوگرافی دقیق و استاندارد به مردم، کنترل کیفی آزمایشگاه ها و ارزیابی و پایش کیت های مورد استفاده آنها، آموزش متخصصین زنان، رادیولوژی و جلسات هماهنگی با بیمه ها نام برد.

۱- در برنامه کشوری مادری ایمن (بخش راهنمای مراقبت بارداری) : در هفته ۱۱-۱۳ انجام غربالگری ناهنجاری جنین به مادر پیشنهاد می شود.

۲- با توجه به درخواست خانواده ها برای اطلاع از سلامت جنین و اینکه در صورت تولد نوزاد مبتلا به سندرم داون مسایل قانونی زیادی برای فرد مراقب مادر (در بارداری) به وجود می آید، در شیوه نامه غربالگری ناهنجاری جنین، انجام آزمایشات برای غربالگری به مادر پیشنهاد می شود ولی توصیه یا اجباری برای این امر نیست.

مورد ۷:

وزارت بهداشت که براساس قوانین کشور موظف به مقابله با پدیده سقط های غیرقانونی (به گزارش وزارتخانه، سالانه بالغ بر ۲۲۰ هزار مورد) است، نه تنها عملا هیچ ورودی در این زمینه نکرده و علی رغم درخواست های مکرر تاکنون هیچ موردی از برخورد قانونی با عاملین این جرم را اعلام و رسانه ای نکرده (که خود باعث جری شدن خاطیان در ارتکاب به این جرم شده است) بلکه با اعمال سیاست های غلط از جمله سختگیری غیرعلمی و اجبار غربالگری و ترساندن پزشکان و مردم، زمینه سقط های بیشتری را در جامعه فراهم کرده است.

پرواضح است که سقط های غیر قانونی که در کشور صورت می گیرد نه تنها قابل انتصاب به برنامه های سلامت که مجاری قانونی آنها را حمایت می کنند، نیست. بلکه هدف ما جلوگیری از این پدیده غیر اخلاقی، غیر شرعی و غیرقانونی است. سقط های غیر قانونی در بررسی های صورت گرفته دارای دلایل متفاوتی بوده که هر کدام در جای خود نیازمند برنامه ریزی و مدیریت است. رفتار اجتماعی و فرهنگ تعیین کننده های اصلی تصمیم گیری برای تشکیل و تکمیل خانواده است. ضمنا برنامه فعلی با برنامه ریزی گسترده و چند جانبه مبتنی بر آخرین دستاوردهای علمی و استانداردهای بین‌المللی و با هدف رفع کاستی های موجود تدوین شده و در حال استقرار می باشد.

مبنای تحقیقات آمارهای اعلام شده بررسی هایی علمی است که در این مورد صورت گرفته به عنوان مثال می توان به بررسی «تخمین میزان شیوع سالیانه سقط در کشور» پیوست اشاره کرد.

در خصوص سقط موارد مبتلا باید به این نکته تأکید کرد که وجود برنامه های ژنتیک و اعمال استانداردهای در نظر گرفته شده و همچنین توصیه به خانواده ها برای استفاده از خدمات برنامه ریزی شده تحت نظارت باعث کاهش موارد سقط به دلایل غیرقطعی و یا به دلیل نبودن راه های هدایت شده و حمایت شده برای سقط جنین قطعا مبتلا به بیماری های ژنتیک می گردد.

در صورتی که مواردی که قانون معین نموده مادر تصمیم به سقط بگیرد، بدیهی است با حمایت نظام سلامت و با رعایت شئون قانونی سقط انجام می شود. این روند خود مانع سقط های غیرقانونی و خطرناک برای جان مادر نیز می شود.

نبودن غربالگری ها که روند آگاهی بخش و کنترل شده برای بارداری سالم است، باعث می شود تعداد موارد سقط به دلیل آگاهی مرحله ای از خطر احتمالی (نه تصمیم نهایی در خصوص خطر قطعی) به شدت افزایش یابد. بنابراین برنامه های غربالگری و به ویژه برنامه ساماندهی غربالگری سندروم داون برای کاهش این صدمات و تصمیم های ناآگاهانه مادران در مورد خطر فرضی طراحی گردیده است.

به نظر می رسد مدعیان افزایش سقط به دلیل غربالگری، برداشت های سطحی نسبت به پی آمدهای برنامه ریزی ها دارند و این برداشت را به غلط منتشر کرده و تسری می بخشند و از این طریق به ضد خواسته خود بدل شده و عمل می کنند. کما اینکه در مورد واکسیناسیون نیز در ابتدای امر چنین دیدگاهی مطرح می شد.

در تحلیل عمیق تر ادعاهای بیان شده علاوه بر بیان مطالب متناقض نکات نادرست دیگری قابل برداشت است:

در این جریان در بسیاری از اوقات از اعتبار مقام معظم رهبری هزینه می شود در حالی که رهبر معظم انقلاب دقیقا و مکرر بر ضرورت بالندی و سلامت جمعیت تأکید دارند و حکم ایشان وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی و سایر بخش های مرتبط با مکلف به این توجه نموده است.

در این بیانیه و انتشارات مشابه تلاش می شود مفاد غیر علمی توصیف علمی شود مثل موضوع غربالگری زنان بالای ۳۵ سال، این در حالی است که اساسا از نظر علمی فرضیه غلط است و هیچ سند علمی برای آن وجود ندارد، عدالت دینی و اجتماعی نیز محروم کردن خانواده ها را از /////

انتشار دهندگان بیانیه و بیانیه های مشابه از تخلف و یا رخداد نادر اشتباه در جریان غربالگری به عنوان روند غالب برنامه یاد می کنند در حالی که هر اقدامی اولا تا به شرایط مطلوب رسیدن زمان می خواهد و ثانیا همواره در جریان برنامه های به ویژه وسیع، خطای نادر و یا تخلف رخ می دهد. صداقت علمی و تقوای دینی حکم می کند سود و زیان یک برنامه به درستی اندازه گیری شده و در مقایسه با یکدیگر بیان شود تا منجر به رفع مشکلات گردد.

مورد ۸:

وزارت بهداشت برای تغییر رویکرد کنترل جمعیتی پرسنل شبکه بهداشت که به صورت چهره به چهره با مردم در ارتباطند، از کوچکترین آموزشی دریغ کرده است، چنان که اکنون کارکنان شبکه بهداشت، توانایی اقناع خانواده ها برای فرزندآوری بیشتر را ندارند.

برگزاری شش نشست برای کادر فنی معاونت های بهداشتی، مدیران گروه سلامت خانواده و کارشناسان مرتبط با برنامه های سلامت خانواده و آموزش گاه به ورزی بالغ بر ۴۰۰ مدیر میانی برای گسترش برنامه ها در راستای فرهنگ سازی به منظور ارتقای نرخ باروری کلی به منظور تعمیم آموزش ها تا محیطی ترین سطوح آموزش دیده اند.

همچنین متون آموزشی موجود در سیستم با تأکید ویژه براساس محورهای سلامت کودکان، مادران، خانواده و جامعه تغییر یافته و موضوعاتی در راستای تشویق فرزندآوری سالم و صالح به متون آموزشی و بسته های خدماتی افزوده شده و نیز در حال ادغام تا پائین ترین سطوح ارائه خدمت است.

با توجه به مطالب بالا و برخلاف ادعای صورت گرفته در متن نامه، طی جلسات آموزشی برگزار شده از سطح مدیران تا ارائه کنندگان خدمات بهداشتی درمانی در تمام سطوح و نیز مکاتبه های متعددی که به دانشگاه های علوم پزشکی سراسر کشور ابلاغ شده است، لزوم انجام مشاوره فرزندآوری با مادران هنگامی که برای دریافت خدمت برای کودک ۲۴ ماهه خود مراجعه می نمایند و نیز در صورتی که بدون مخاطرات سلامت برای دریافت خدمات پیشگیری از بارداری مراجعه نمایند به شبکه ارائه خدمت سراسر کشور اعلام گردیده است. همچنین خدمت مشاوره فرزندآوری از خدماتی است که دارای شاخص بوده که باید همواره مورد پایش و ارزیابی قرار گیرد که این اقدام نیز به صورت مداخله جاری در برنامه های بهداشتی درآمده است.

شایان ذکر است که بر اساس بررسی های انجام شده بیشترین موردها برای فرزندآوری بیشتر (۳۳درصد) در میان تک فرزندان هستند. بنابراین با تهیه محتواهای آموزشی مختلف از جمله اختصاص یک کتابچه تحت عنوان پیامدها و مشکلات تک فرزندی برای ارتقاء آگاهی زوجین و ترغیب به فرزندآوری در زمان مناسب پرداخت و حتی گروه های هدف هر محتوی را مشخص نمود (از جمله نامه شماره ۶۴۵۹/۳۰۲ مورخ ۱۳۹۲/۵/۷) این امر نادرستی ادعای نویسندگان نامه را مبنی بر زیر سئوال بردن زحمت پرسنل خدوم این وزارت را، نشان می دهد.

در پایان توجه به این مهم ضروری است که جمعیت، سلامت باروری و فرزندآوری یکی از اهداف راهبردی حوزه بهداشت در برنامه ملی طرح تحول سلامت است. پیرو رهنمودهای مقام معظم رهبری در ارتباط با بازنگری جدی و علمی در سیاست های جمعیتی و براساس رهنمودها، این معاونت نیز به عنوان متولی ارتقای سلامت خانواده ها در جمهوری اسلامی ایران، ضمن ایجاد برخی تغییرات در برنامه های قبلی، رویکردهای جدیدی را در راستای سیاست های کلان نظام در راستای رسالت خود که تأمین حفظ و ارتقای سلامت آحاد جامعه و به خصوص گروه های آسیب پذیر شامل زنان و کودکان می باشد، ایجاد نموده است.

با عنایت به تمامی موارد مطروحه، سئوال اساسی این است که آیا اقناع جوانان به ازدواج و فرزندآوری، فقط وظیفه وزارت بهداشت، است.