بیماری منوراژی چیست؟

منوراژی، به چرخه های قاعدگی منظمی اشاره دارد که در آن جریان خون و دوره خونریزی طولانی است، این مشکل یکی از نارضایتی های شایع در بین خانم هاست.

علائم منوراژی

علائم مربوط به بیمار مبتلا به منوراژی، اغلب واضح تر از آن است که به تست های آزمایشگاهی نیاز داشته باشد. سابقه دقیق بیمار ضروری است و باید پیرامون موارد زیر سوالاتی از بیمار پرسیده شود:

- کنار گذاشتن احتمال بارداری (شایع ترین دلیل خونریزی های نامنظم در خانم هایی که در سنین باروری قرار دارند و اولین مورد که باید قبل از انجام تست های بیشتر و یا شروع درمان دارویی کنار گذاشته شود، همین مسئله می باشد)

- کمیت و کیفیت خونریزی

- سن فرد

- وجود درد لگن و پاتولوژی آن

- الگوی قاعدگی از زمان اولین قاعدگی

- وضعیت فعالیت جنسی فرد

- استفاده از دستگاه درون رحمی IUD یا هورمون ها

- وجود سندرم تخمدان پلی کیستیک (PCOS)

- گالاکتوره (تومور هیپوفیز)

- بیماری دیابت، نارسایی کلیوی و کبدی

- علائم اختلال در تیروئید

وجود کبودی بیش از حد و یا اختلال خونریزی شناخته شده

- داروهای مصرفی (هورمون ها و یا داروهای ضد انعقاد)

- تشخیص قبلی، سابقه جراحی و پزشکی

معاینات اولیه شامل ارزیابی موارد زیر می باشد:

- علائم کاهش حجم شدید مانند آنمی

- چاقی

- علائم وجود آندروژن اضافی

- اکیموز

- Purpura (نوعی اختلال که سبب التهاب و خونریزی در عروق خونی کوچک می شود)

- آکنه

برخی معاینات کلی شامل موارد زیر است:

- وضعیت دید

- خونریزی لثه

- ارزیابی تیروئید

- گالاکتوره

- بزرگ شدن کبد یا طحال

معاینات لگن باید شامل موارد زیر باشد:

- وجود ضایعات جنیتال خارجی

- ترشح از سرویکس یا واژن

- اندازه رحم و شکل آن

- حساسیت حرکت رحم

- حساسیت ادنکس یا توده (مخصوصا در بیماران بالای 40 سال)

بر اساس پنل تخصصی بین المللی، اگر بیمار موارد زیر را داشته باشد، احتمال وجود اختلال خونریزی باید در نظر گرفته شود:

- منوراژی از زمان اولین قاعدگی

- سابقه خانوادگی در اختلالات مربوط به خونریزی

- سابقه فردی (1- وجود کبودی های قابل توجه بی آن که آسیب شناخته شده ای اتفاق افتاده باشد. 2- خونریزی در حفره دهان با مسیر گوارشی بدون این که ضایعه مشخصی وجود داشته باشد. 3- خونریزی از بینی به مدت بیش از 10 دقیقه که احتمالا به کوتر نیاز بوده باشد.)

مطالعات آزمایشگاهی عبارت است از:

- انجام CBC

- بررسی آهن

- بررسی فاکتورهای انعقادی (روشی نسبتا پر هزینه است و کمتر مورد استفاده قرار دارد)

- میزان گنادوتروپین جفتی انسان یا hCG

- تست های مربوط به عملکرد تیروئید و میزان پرولاکتین

- تست های مربوط به عملکرد کبد، تست های مربوط به عملکرد کلیه یا هر دو مورد

- سنجش هورمونی (برای مثال هورمون لوتئیزه کننده یا هورمون جسم زرد یا LH، هورون محرک فولیکول یا follicle-stimulating hormone یا FSH و آندروژن) این تست ها به منظور بررسی احتمال تخمدان پلی کیستیک انجام می شود، همچنین تست های عملکرد آدرنال نیز برای بررسی تومورهایی در آدرنال انجام می گیرد.

روش های تصویر برداری که می تواند مفید واقع شود، عبارت است از:

- اولتراسونوگرافی از لگن

- سونوگرافی با تزریق سالین

- پاپ اسمیر

- هیسترسکوپی

- بیوپسی اندومتر (EMB): نتایج این بیوپسی برای درمان منوراژی ضروری است

درمان منوراژی

درمان دارویی باید بر اساس ویژگی های بیمار تنظیم شود، مانند:

- سن

- وجود سوابق پزشکی و سایر بیماری های فرد

- سابقه خانوادگی

- تمایل برای باروری

گزینه های درمانی عبارت است از:

- داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAID): خط اول درمان برای منوراژی تخمک گذاری

قرص های کنتراسپتیو خوراکی یا OCPS: اولین خط درمانی رایج در خانم هایی که تمایل به پیشگیری از بارداری دارند.

- پروژستین: دارویی است که اغلب برای منوراژی نسخه می شود.

- سیستم درون رحمی لونورژسترل (Levonorgestrel intrauterine system): این روش از سوی سازمان غذا و داروی آمریکا برای درمان منوراژی در خانم هایی تایید شده است که از پیشگیری درون رحمی استفاده می کنند، در تحقیقی که بر روی 571 خانم 25 تا 50 ساله انجام گرفت (متوسط سن آن ها 42 سال بود) نشان داده شد سیستم درون رحمی لونورژسترل در کاهش اثرات سوء منوراژی در زندگی زنان موثرتر از سایر روش های درمانی است، در این آزمون اگر چه خطاهایی در حذف سایر احتمالات موثر در خونریزی بیش از حد قبل از شروع درمان وجود داشت، اما یافته های به دست آمده از 90 درصد خانم های 35 سال به بالا نشان می دهد که بیشتر بیماران مطالعه شده به دلیل اختلال در عملکرد تخمدان (که وابسته به سن می باشد) به خونریزی های سنگین دچار شده بودند.

- آگونیست های هورمون آزاد کننده گنادوتروپین (GnRH)

- دانازول (Danazol)

- استروژن های کنژوگه

- ترانکسامیک اسید (Tranexamic acid)

زمانی که درمان های دارویی پاسخگو نباشد و یا علت ارگانیک در خونریزی نقش داشته باشد، گزینه جراحی مطرح می شود. مداخلات جراحی عبارت است از:

- اتساع و کورتاژ: این روش بیشتر برای تشخیص استفاده می شود تا درمان و معمولا در ترکیب با هیسترسکوپی است

- Resectoscopic endometrial ablation

- Nonresectoscopic endometrial ablation

انتخاب های جراحی عبارت است از:

- میومکتومی

- هیسترکتومی

منوراژی به صورت قاعدگی منظمی تعریف می شود که با دوره و جریان خون بیش از حد همراه است و این یکی از مشکلات شایع در بحث زنان می باشد. به لحاظ بالینی، منوراژی به از دست رفتن مقدار خون بیش از 80 میلی لیتر در هر چرخه و یا قاعدگی که بیش از 7 روز به طول انجامد، اشاره دارد. سازمان بهداشت جهانی گزارش می کند 18 میلیون خانم در بازه سنی 30 تا 55 سال در دوره قاعدگی خود خون زیادی از دست می دهند. گزارش ها نشان می دهد که تنها 10 درصد این خانم ها مقدار خون شدیدی را از دست می دهند به نحوی که این مقدار حجم از دست رفته می تواند منجر به آنمی شده و یا به لحاظ بالینی اصطلاحا با عنوان منوراژی تعریف می شود. در عمل اندازه گیری مقدار خون از دست رفته دشوار است. بنابراین تشخیص معمولا به سابقه بیمار بستگی خواهد داشت.

چرخه قاعدگی نرمال 21 تا 35 روز به طول می انجامد و مقدار خونریزی به طور میانگین 7 روز طول می کشد و مقدار خون از دست رفته بین 25 تا 80 میلی لیتر در نظر گرفته می شود.

منوراژی باید به لحاظ بالینی از سایر تشخیص های رایج زنان متمایز باشد. این تشخیص ها عبارت است از:

- metrorrhagia (جریان خون در بازه های نامنظم)

- menometrorrhagia (جریان خون بیش از حد و مکرر)

- polymenorrhea (خونریزی در بازه های کمتر از 21 روز)

خونریزی رحم ناکارآمد یا dysfunctional uterine bleeding یا DUB (خونریزی غیر نرمال از رحم که برای آن ناهنجاری سیستمیک و یا اختلال ساختمانی مشخصی وجود ندارد)

درمان قطعی برای منوراژی اصلاحاتی است که به واسطه جراحی انجام می شود. اما تکنولوژی مدرن به سمت رویکرد محافظه کارانه در بحث درمان پیش می رود، تا به این نحو هم هزینه های درمان کاهش یابد و هم تمایل خانم ها برای حفظ رحم در نظر گرفته شود.

- خونریزی های سنگین در دوران قاعدگی یک یافته ذهنی است و ایجاد تعریف دقیق از مسئله، دشوار است. رژیم های درمانی باید در نظر داشته باشند که آیا جنبه های خاصی از چرخه قاعدگی ناهنجار است یا خیر (برای مثال طول چرخه ها، مقدار خونریزی). در نهایت موفقیت درمان نیز توسط خود بیمار ارزیابی می شود، در نتیجه اندازه گیری های نتیجه درمان نیز دشوار خواهد بود.

پاتوفیزیولوژی:

شناختن عملکرد قاعدگی در درک اتیولوژی منوراژی ضروری است. ۴ فاز در چرخه قاعدگی وجود دارد:

- فولیکولار

- لوتئال

- کاشت (implantation)

- قاعدگی

در پاسخ به هورمون های آزاد کننده گنادوتروپین از هیپوتالاموس، غده هیپوفیز هورمون های محرک فولیکول و هورمون لوتئیزه کننده را سنتز می کند که سبب می شود تخمدان ها استروژن و پروژسترون آزاد کنند.

- در طول فاز فولیکولار، در نتیجه تحریک استروژن ضخامت آندومتر افزایش می یابد. این مرحله با عنوان فاز پرولیفراتیو (proliferative phase) نیز شناخته می شود.

- در فاز لوتئال تخمک گذاری اتفاق می افتد. در طول این فاز که به آن فاز ترشحی نیز گفته می شود، پروژسترون سبب بلوغ آندومتر می گردد.

- اگر باروری اتفاق بیفتد فاز کاشت ایجاد می شود.

- اما بدون باروری، مقدار استروژن و پروژسترون افت می کند و نتیجه آن بروز قاعدگی است.

علل اتیولوژیک متعدد و معمولا ناشناخته است. فاکتورهایی که می تواند در منوراژی دخالت داشته باشد در چندین دسته قرار می گیرد که عبارت است از:

- علل ارگانیک

- علل مربوط به غدد

- علل مربوط به آناتومی

- علل ایاتروژنیک (iatrogenic)

اگر بررسی خونریزی سرنخی را از اتیولوژی منوراژی به دست ندهد، تشخیص اغلب DUB خواهد بود. اغلب موارد DUB در نتیجه عدم تخمک گذاری اتفاق می افتد. بدون تخمک گذاری جسم زرد تشکیل نمی شود در نتیجه پروژسترون ترشح نمی شود. در نتیجه استروژن سبب ضخیم تر شدن دیواره آندومتر می گردد. به این ترتیب آندومتر بیش از حد بزرگ شده و نتیجه نهایی پارگی بی وقتی است که در سطوح متفاوت در آندومتر اتفاق می افتد. خونریزی که در نتیجه عدم تخمک گذاری اتفاق می افتد، سنگین تر از خونریزی معمول دوران قاعدگی است.

- هموستاز آندومتر به طور مستقیم به عملکرد پلاکت ها و فیبرین مرتبط است. نقص در هر کدام از این اجزا سبب منوراژی در بیماران مبتلا به von Willebrand یا ترومبوسیتوپنی می شود. ترومبوز در لایه فانکشنال دیده می شود، اما به سطح بافت هایی محدود است که در طی خونریزی فرو می ریزند. این ترمبوزها پلاگ (PLUG) نامیده می شود، زیرا خون می تواند تا حدی از پس آن ها جریان داشته باشد. فیبرینولیز، رسوب فیبرین را به لایه هایی که فرو نمی ریزند، محدود می سازد. به دنبال تشکیل پلاگ ترومبین، انقباض عروق اتفاق می افتد و به این ترتیب هموستاز برقرار شود.

- نقص آناتومیک یا وجود توده در رحم می تواند مسیرهای ذکر شده را تغییر دهد و سبب خونریزی قابل توجهی در رحم شود. تظاهرات بالینی به موقعیت و اندازه ضایعات ژنیکولوژیک بستگی دارد.

- بیماری های ارگانیک نیز می تواند در منوراژی بیماران خانم نقش داشته باشد. برای مثال برخی از این بیماری ها عبارت است از نارسایی کلیوی، مقاومت گنادها نسبت به هورمون ها و اختلال در محور هیپوفیز - هیپوتالاموس که نتیجه آن بی نظمی در قاعدگی خواهد بود. اغلب خانم های مبتلا به مشکلات کلیوی دچار آمنوره می شود، اما برخی از آن ها نیز دچار منوراژی می گردند. اگر اختلال انعقادی اورمیک رخ دهد، که معمولا در نتیجه اختلال در عملکرد پلاکت ها و عملکرد فاکتور VIII می باشد، می تواند منجر به افزایش زمان خونریزی و منوراژی شود که درمان حساسی خواهد داشت.

- به دلیل این که اکثر فاکتورهای دخیل می تواند به اختلالات غدد و یا اختلال در مسیر هماتولوژیک مربوط باشد، درک بیماری های ارگانیک موجود در این مسیر ها به اندازه درک چرخه قاعدگی ضرورت دارد.

اتیولوژی:

اتیولوژی منوراژی به چهار دسته ارگانیک، غدد، آناتومیک و ایاتروژنیک طبقه بندی می شود که پیش تر نیز بدان اشاره شد.

علل ارگانیک منوراژی عبارت است از عفونت، اختلالات خونریزی و اختلال در عملکرد ارگان:

- عفونت می تواند منشا تناسلی ادراری داشته باشد. بیماری های مقاربتی جنسی یکی از بزرگترین نگرانی ها در افراد نوجوان و جمعیت جوان است. خونریزی حاصل از مجاری ادراری و رکتوم باید در بررسی ها لحاظ شود، مخصوصا در خانم هایی که در دوران بعد از یائسگی قرار دارند و نتایج بررسی خونریزی واژینال در مورد آن ها منفی بوده است.

- اختلالات انعقادی می تواند تا زمان شروع اولین قاعدگی تشخیص داده نشود. ممکن است بعد از شروع اولین قاعدگی، وجود خونریزی سنگین نشان از یک اختلال سرسخت خونی باشد. این بیماری ها عبارت است از Willebrand، کمبود فاکتورهای II, V,VII, IX، کمبود پروترومبین، idiopathic thrombocytopenia purpura یا ITP و thromboasthenia.

- اختلال در عملکرد ارگان نیز می تواند منجر به منوراژی شود (برای مثال اختلالات کبدی و نارسایی کلیوی). بیماری مزمن کبدی تولید فاکتورهای انعقادی را مختل می کند و متابولیسم هورمونی (برای مثال استروژن) را کاهش می دهد. هر کدام از این مشکلات می تواند به خونریزی سنگین رحم منجر شود.

علل مربوط به غدد:

علل اندوکراین (غدد) در منوراژی عبارت است از اختلال غده آدرنال، تیروئید، تومورهای هیپوفیز، چرخه هایی که با عدم تخمک گذاری همراه است (anovulatory cycles)، سندرم تخمدان پلی کیستیک یا PCOS، چاقی و عدم تعادل عروقی.

- هایپر و هایپوتیروئیدیسم هر دو می تواند منجر به منوراژی شود. حتی موارد هایپوتیروئیدیسم تحت بالینی نیز در ۲۰ درصد بیماران منجر به خونریزی سنگین رحمی شده است. منوراژی معمولا در این موارد با اصلاح اختلال تیروئیدی برطرف می شود.

- وجود تومور در غده هیپوفیز که با ترشح پرولاکتین همراه است می تواند با اختلال در ترشح GnRH سبب منوراژی شود. در نتیجه این تومورها میزان LH و FSH کاهش می یابد و در نهایت هایپوگنادیسم ایجاد می شود. مراحل موقت منوراژی در نتیجه تظاهر هایپوگنادیسم به وجود می آید.

- شایع ترین اتیولوژی، خونریزی سنگین رحم، چرخه های فاقد تخمک گذاری است. دریافت منوراژی در بازه های نامنظم بدون اتیولوژی ارگانیک شناخته شده تشخیص بالینی را تایید می کند. این مورد در نوجوانان و افرادی که در دوران قبل از یائسگی قرار دارند، شایع است.

نشانه های سندرم تخمدان پلی کیستیک عبارت است از عدم تخمک گذاری، قاعدگی های نامنظم، چاقی و هیرسوتیسم. مقاومت به انسولین در این افراد شایع است و تولید اندروژن توسط تخمک ها افزایش می یابد.

- هایپرانسولینمیا نتیجه مستقیم چاقی است. تولید بیش از حد انسولین منجر به تولید آندروژن ها توسط تخمدان ها می شود، همان طور که در سندرم تخمدان پلی کیستیک نیز چنین می شود.

- فرض شده است که عدم تعادل عروقی در نتیجه اختلاف بین انقباض عروق و عملکرد تجمعی پروستاگلاندین F۲α و ترومبوکسان A۲ و عملکرد اتساع عروق پروستاگلاندین E۲ و پروستاسایکلین روی میومتر و عروق آندومتر است.

علل آناتومیک:

اتیولوژی آناتومیک برای منوراژی عبارت است از فیبروئید رحم، پولیپ های آندومتر، هایپرپلازی آندومتر و بارداری.

- فیبروئید و پلییپ ها ساختارهای خوش خیمی هستند که دیواره رحم یا آندومتر را تغییر می دهند. هر دو این موارد می تواند در دیواره رحم اتفاق بیفتد، اما فیبروئید ممکن است در هر جای دیگر رحم نیز ایجاد شود.

- مکانیسمی که از طریق آن پولیپ های آندومتر یا فیبروئیدها می تواند سبب بروز منوراژی شود به خوبی درک نشده است. جریان خون در فیبروئید و یا پولیپ در مقایسه با اطراف آندومتر متفاوت است و تصور بر این است که مستقل می باشد. این جریان خون بیشتر از جریان خون آندومتر است و ممکن است مانع از بازگشت وریدی شود، در نتیجه منجر به تجمع در ناحیه فیبروئیدی می شود. تصور بر این است که این تجمع سنگین، آندومتر را در این ناحیه تضعیف می کند و فروریزی همراه با خونریزی اتفاق می افتد.

- فیبروئید هایی که در دیواره رحم قرار دارند ممکن است انقباض ماهیچه ای را مهار کند و مانع از تلاش نرمال رحم در برقراری هموستاز شود. به همین دلیل فیبروئیدهای داخل دیواره می توانند، درد و کرامپ قابل توجهی را ایجاد کنند. فیبروئیدها می توانند در نقاطی بزرگ شوند که جریان خون خود را بزرگ تر کرده و منجر به نکروز شوند. این موارد منجر به بروز درد در بیماران می شود.

- هایپرپلازی آندومتر معمولا ناشی از تولید استروژن می باشد. هایپرپلازی آندومتر می تواند منجر به سرطان آندومتر در 1 تا 2 درصد بیمارانی شود که خونریزی های anovulatory دارند که با کنار گذاشتن احتمال خونریزی بعد از دوران یائسگی تشخیص داده می شود (میانگین سنی 51 سال). اگر خانم ها تنها استروژن مصرف کنند (بدون استفاده از پروژسترون)، 2.8 برابر خانم هایی که از استروژن استفاده نمی کنند، در خطر ابتلا به سرطان آندومتر قرار دارند.

علل ایاتروژنیک:

علل ایاتروژنیک منوراژی عبارت است از استفاده از دستگاه های درون رحمی یا IUD، استفاده از هورمون های استروئید، عوامل شیمی درمانی و برخی دارو ها (مانند ترکیبات ضد انعقادی).

- IUD ها می تواند ریسک خونریزی های قاعدگی و کرامپ را به دلیل اثرات تحریک موضعی افزایش دهند.

- هورمون های استروئیدی و عوامل شیمی درمانی چرخه های قاعدگی نرمال را بر هم می زنند و با قطع مصرف این ترکیبات، چرخه های قاعدگی به روند نرمال خود بازمی گردد.

- داروهای ضد انعقاد می تواند فاکتورهای لخته مورد نیاز در خونریزی های نرمال مانند قاعدگی را کاهش دهد. این نوع از منوراژی نیز به سادگی برگشت پذیر و قابل اصلاح است.

اختلالات خونریزی:

پنل متخصصین بین المللی در رشته های زنان و زایمان همچنین هماتولوژیست ها دستورالعمل هایی را مطرح کرده اند که پزشکان را در شناخت بهتر اختلالات خونریزی یاری می کند (اختلالاتی مانند بیماری Willebrand) این اختلالات می تواند سبب منوراژی و خونریزی پس از زایمان شود، همچنین درمان های مخصوصی را برای اختلالات خونریزی ارائه می دهند. فقدان آگاهی از اختلالات خونریزی زمینه ای می تواند منجر به تشخیص اشتباه در خانم هایی شود که دچار خونریزی غیر طبیعی در مسیر تناسلی شده اند. این پنل توصیه هایی را در مورد نحوه شناسایی، تایید و درمان اختلال خونریزی ارائه می دهد. اختلال خونریزی زمینه ای باید زمانی در نظر گرفته شود که بیمار ویژگی های زیر را داشته باشد:

- منوراژی از زمان بروز اولین قاعدگی (منارک)

- سابقه خانوادگی در ابتلا به اختلالات خونریزی

- سابقه شخصی در داشتن کبودی های قابل توجه بدون وجود آسیب شناخته شده، خونریزی در ناحیه دهان و یا مسیر گوارشی بدون وجود ضایعه ای مشخص و خونریزی از بینی در بازه ای بیش از ده دقیقه که احتمالا به کوتر نیاز خواهد بود.

اگر احتمال وجود اختلال خونریزی وجود داشته باشد، توصیه می شود با متخصص هماتولوژیست مشورت شود.

اپیدمیولوژی:

اگر چه منوراژی علت مراجعه خیلی از خانم ها به متخصص زنان می باشد، اما تنها ۱۰ تا ۲۰ درصد همه خانم ها به قدری خون زیاد از دست می دهند که می توان تشخیص منوراژی را به لحاظ بالینی در مورد آن ها مطرح کرد.

- ویژگی های دموگرافیک وابسته به سن: خانم هایی که در سن باروری قرار داشته و عادت ماهانه می شوند، ممکن است به منوراژی مبتلا باشند. اغلب بیماران مبتلا به منوراژی بالای ۳۰ سال هستند و این بدان دلیل است که بروز قاعدگی های سنگین در جمعیت جوان تر به دلیل چرخه هایی است که با عدم تخمک گذاری توام می باشد و در آن خونریزی در بازه های منظم اتفاق نمی افتد.

نکته مهم:

با بررسی صحیح، تشخیص، درمان و مراقبت های پیگیری به نحو مناسبی پیش خواهد رفت.

پیامدها:

- به ندرت منوراژی خطرات مرگ و میر را برای خانم ها به همراه دارد. در بیمارانی که بیش از 80 میلی لیتر خون از دست می دهند، مخصوصا در مواردی که به طور مکرر این اتفاق می افتد، احتمال بروز عوارض جدی وجود دارد. این خانم ها در نتیجه از دست دادن خون در معرض آنمی (فقر آهن) قرار خواهند گرفت. منوراژی علت شایع آنمی در خانم هایی است که در دوران قبل از یائسگی قرار دارند. این مشکل با مصرف فروس سولفات به منظور جایگزین کردن آهن از دست رفته، به سادگی درمان می شود. اگر خونریزی به اندازه ای شدید باشد که حجم زیادی از دست رود، بیمار ممکن است به تنگی نفس، خستگی، ضعف، تپش قلب و سایر علائم دچار شود. در این سطح از آنمی ضروری است تا بیمار در بیمارستان بستری شود و تزریق خون و مایعات و یا استروژن درمانی درون وریدی انجام گیرد. بیمارانی که به مراقبت های پزشکی پاسخ نمی دهند، ممکن است برای کنترل منوراژی به انجام جراحی نیاز داشته باشند.

- سایر عوارض مربوط به منوراژی به علت آن مربوط می شود. برای مثال بیماران مبتلا به هایپوتیروئیدیسم علاوه بر از دست دادن خون ممکن است سایر علائم مربوط به تیروئید کم کار را نیز تجربه کنند (مانند عدم تحمل سرما، ریزش مو، خشکی پوست، مشکلات وزنی).

درمان منوراژی باید بر اساس علائم بیمار باشد. هزینه، دوز و سازگاری بیمار نیز نقش مهمی دارد. اگر خونریزی دربازه مورد انتظار فروکش نکرد، بیمار باید تقویمی را برای تاریخ قاعدگی خود داشته باشد تا به این نحو بهتر بتوان الگوی خونریزی بیمار را ارزیابی کرد. اگر یک درمان خاص موفقیت آمیز نباشد، همه احتمالات از جمله عدم سازگاری، دوز دارو، تشخیص، سن بیمار و سایر اختلالات دیگری که وجود دارد باید مورد بررسی قرار بگیرد.

آموزش بیمار:

باید به بیمار اطمینان بخشید که خونریزی متوقف می شود، اما نه بلافاصله. در مورد انتخاب های درمانی، انتظارات و اثرات جانبی باید بیمار را توجیه کرد. باید بیمار را مطمئن ساخت که به سرطان مبتلا نیست و تنها نخواهد بود. باید بیمار را توجیه کرد که اگر یک درمان به طور موفقیت آمیزی پیش نرفت، انتخاب های درمانی دیگری نیز وجود خواهد داشت.