دلیل شب ادراری کودکان، باید نگران باشیم؟

سایت دکتر امیرحسن محبوبی: عمومأ شب ادراری قبل از سن ۷-۶ سالگی موجب دلواپسی نمیشود. اکثر کودکان تا سن ۴ سالگی " آموزش توالت رفتن" را دیده اند. شب ادراری در ۱۵% کودکان ۵ ساله دیده میشود، و در سنین ۱۱-۸ کمتر از ۵% کودکان همچنان شب ادراری دارند. پس از سن ۵ سالگی به طور متوسط هر سال ۱۵% کودکان مبتلا به شب ادراری خودبخود خوب میشوند. فقط ۱% بیماران همچنان در بزرگسالی نیز شب ادراری خواهند داشت.

الف) تعاریف:

قبل از سن ۵ سالگی شب ادراری نرمال تلقی میگردد. شب ادراری، ثانویه به یک مشکل هوشی یا رفتاری نمیباشد، ولی ممکن است در کودک به علت ترس از آگاهی دیگران موجب اضطراب شود.

شب ادراری به دو دسته عمده اولیه و ثانویه تقسیم میشود. در شب ادراری اولیه (primary enuresis) کودک هیچگاه خشک نبوده است و این عادت را از زمان شیرخواری داشته است؛ اما در نوع ثانویه (secondary enuresis)، کودک دوره ای از خیس نکردن به مدت حداقل 6 ماه را تجربه کرده است ولی مجددأ خیس میکند. شب ادراری اولیه به نوبه خود به دو دسته تقسیم میشود؛ آنهایی که صرفأ شبها خیس میکنند، و عده ای که در طول روز علامت (نظیر تکرر ادراری، فوریت، یا خیس کردن در طول روز) دارند. شب ادراری اولیه اغلب ناشی از تأخیر تکاملی است. تداوم شب ادراری پس از سن 10-8 سالگی موجب کاهش اعتماد به نفس و مشکلات روحی در کودک میگردد.

ب) علل:

در اکثر موارد شب ادراری ناشی از تأخیر تکامل مکانیسم کنترل مثانه است، که اغلب با زمینه ژنتیکی کودک مرتبط میباشد. این کودکان از نظر جسمی و روانی سالم هستند. عوامل مؤثر شایع در پیدایش شب ادراری مشتمل بر موارد ذیل است:

۱. عوامل ژنتیک، درصورتی که یکی از والدین سابقه شب ادراری در دوران کودکی داشته باشد؛ احتمال بروز در فرزند خانواده ۴۳% است. در صورتی که پدر و مادر، هردو، این سابقه را داشته باشند؛ این احتمال به ۷۷% میرسد. در موارد دوقلویی تک تخمی در صورت ابتلای یک کودک، دومی نیز مبتلا میشود

۲. مشکل در بیدار شدن، و اختلال خواب

۳. انسداد راه هوایی و خرخر کردن

۴. استرس شدید، نظیر تولد فرزند جدید، تنها خوابیدن، مدرسه یا خانه جدید، بحران خانوادگی

۵. تکامل کندتر سیستم عصبی مرکزی

۶. عوامل هورمونی، نظیر کمبود تولید "هورمون ضد ادراری " در شب و دیابت که عوامل نادری هستند، و به علت افزایش حجم ادرار موجب شب ادراری میشوند

۷. عفونت های ادراری، چرا که عفونت ادراری مثانه را تحریک می نماید

۸. ظرفیت عملکردی کم مثانه

۹. ضایعات نخاعی

۱۰. مواد محرک مثانه نظیر شکلات، نوشابه کوکاکولا، چای

۱۱. اختلالات ساختاری نظیر "دریچه مجرای خلفی" درپسرها و حالب نابجا

ج) علایم:

شب ادراری به صورت غیرارادی در خواب رخ میدهد. شب ادراری از نظر تعریف زمانی مطرح است که حداقل هفته ای دو بار و به مدت ۳ ماه رخ دهد. در موارد ذیل با پزشک متخصص ارولوژی مشورت نمایید:

1. تداوم شب ادراری پس از سن 7-6 سالگی

2. عفونت ادراری

3. یبوست و بی اختیاری مدفوع

4. شب ادراری پس از یک دوره عدم خیس کردن ( شب ادراری ثانویه )

5. شب ادراری با تشنگی غیرمعمول، درد یا سوزش در هنگام ادرار کردن، جریان ادرار ضعیف، ادرار به رنگ صورتی یا خرخر کردن در خواب

شرایط فوق نیازمند بررسی کامل میباشند.

ه) تشخیص:

باید شرح حال و معاینه جامع به عمل آید تا موارد بغرنج شب ادراری، در کودکانی که مشکل جدی زمینه ای دارند، مشخص گردد. موارد بغرنج شامل عفونت های ادراری، اختلالات ساختاری نظیر "دریچه مجرای خلفی" درپسرها و حالب نابجا در دخترها، مثانه عصبی و ضایعات نخاعی است.

بعلاوه یبوست مزمن و بی اختیاری مدفوع میتواند با شب ادراری تظاهر نماید. در شرح حال باید به مواردی نظیر مشکلات تکاملی، رفتاری، احساسی، خانوادگی توجه کرد.

معاینه فیزیکی در کودکان مبتلا به شب ادراری نرمال است. باید شکم، دستگاه تناسلی، پشت و راه رفتن کودک ارزیابی گردد. آزمایش کامل ادرار از نظر عفونت، خون، وزن مخصوص ادرار، و قند کنترل میشود. سونوگرافی جهت ارزیابی سیستم ادراری و سلامت آن کاربرد دارد. عکس ساده شکم جهت بررسی ستون فقرات و یبوست درخواست میگردد. گاهی جهت ارزیابی کامل ستون فقرات نیاز به " ام آر آی " از نخاع، به ویژه در موارد شب ادراری ثانویه، وجود دارد.

و) درمان شب ادراری:

قدم اول آن است که کودک از نظر بیماری های زمینه ای بررسی گردد. در اکثر کودکان شب ادراری اولیه با رشد، بدون درمان، برطرف میشود. تنبیه کودک موجب درمان شب ادراری نمیشود. او را مسخره، تحقیر و سرزنش نکنید و اجازه ندهید که دیگران نیز او را اذیت کنند. کنترل ادرار شبانه یک روند تکاملی است. در مواردی که سابقه شب ادراری در والدین مثبت است؛ در اکثر این موارد مشکل کودک در حدود همان سنی خوب میشود که در والدین نیز برطرف شده است. کودک تعمدأ جای خود را برای دلخور کردن شما خیس نمیکند. کودک باید بداند که شب ادراری " گناه " او نیست. کلیه تلاش های او را هرچند کوچک تشویق نمایید. در جلوی دیگران در رابطه با شب ادراری او صحبت نکنید. به کودک توضیح دهید که شب ادراری یک روند نرمال است. برروی تشک محافظ ضد آب قرار دهید. چراغ خواب تعبیه فرمایید تا کودک شب به راحتی توالت را پیدا کند. دو نوع درمان وجود دارد: رفتار درمانی و طبی. رفتاردرمانی به کودک کمک میکند شب جای خود را خیس نکند، و اولین اقدام است. رفتاردرمانی در بیش از 75% موارد مؤثر است. برخی از موارد رفتاردرمانی مشتمل بر موارد ذیل است:

• محدودیت مایعات از دو ساعت قبل از خواب، ولی در مابقی ساعات روز به میزان کافی مایعات مصرف نماید، به نحوی که مصرف مایعات از صبحانه شروع شده و تا اواخر عصر ادامه یابد

• راهنمای مصرف مایعات این گونه است: از ۷ صبح تا ظهر - ۴۰% ؛ از ظهر تا ۵ عصر - ۴۰% ؛ و از۵ عصر به بعد ۲۰%

• ادرار کردن درست قبل از خوابیدن، و یک ساعت قبل از آن

• دسترسی کودک به توالت در شب به سهولت باشد

• اگر کودک شما به هر دلیلی شب بیدار شد، از او بپرسید آیا قبل برگشتن به رختخواب نیاز به توالت رفتن دارد یا خیر

• اگر او از تاریکی میترسد، تا وقتی که خوابش ببرد در اتاقش حضور داشته باشید

• گاهی به کودک خود یادآوری نمایید در صورتی که شب نیاز به توالت دارد برخیزد

• استفاده از سیستم زنگ که به دنبال خیس شدن رختخواب به صدا در آمده تا به کودک پاسخ به حس مثانه در شب را آموزش دهد، مدت لازم برای این روش حدود ۱۵ هفته است

• سیستم زنگ در کودکان بالای ۷ سال کاربرد دارد، و کودک میباید انگیزه داشته باشد

• پس از ۴ هفته، پاسخ به زنگ ( آلارم ) ارزیابی میشود؛ اگر هیچ پیشرفتی مشاهده نشد، این درمان متوقف میشود، در صورت پاسخ به درمان، استفاده از آلارم تا ۱۴ شب پس از عدم خیس کردن برای تقویت پاسخ ادامه می یابد،

• زمانی که زنگ به صدا درمی آید، والدین می باید کودک را در بیدار شدن کامل و بردن به توالت کمک نمایند، کودک میتواند پس از تعویض ملافه و لباس خواب به رختخواب برگردد، و زنگ ادراری را مجددأ تنظیم کند

• میزان عود شب ادراری به دنبال تکمیل دوره زنگ ادراری، ۱۰-۵% میباشد

• ایجاد سیستم پاداش برای شبهای خشک، مثلأ به ازای هر شب خیس نکردن یک برچسب به کودک پاداش دهید و زمانی که تعداد آن به عدد مشخصی رسید، به او جایزه دهید

• اعتماد به نفس کودک را حفظ کنید

• هیچ وقت کودک را به خاطر خیس کردن تنبیه نکنید، و همیشه با او به ملایمت رفتار کنید

• نگذارید برادر یا خواهرش او را دست بیاندازند

• حذف مواد محرک مثانه، نظیر نوشابه های گازدار، نوشیدنی های انرژی زا، ادویه (فلفل وغذای حاوی آن)، شکلات، کاکایو، آب مرکبات، آناناس، سس گوجه فرنگی؛ از رژیم غذایی، به ویژه از ساعت ۳ بعد از ظهر به بعد

• یبوست را کنترل نمایید

• در صورت خیس کردن شب، قبل از رفتن به مدرسه او را استحمام کنید، تا در مدرسه مسخره نشود

• از کودک خود بخواهید در تعویض ملافه خیس کمک کند، ولی نه به عنوان یک تنبیه بلکه به این طریق یاد بگیرد چگونه از پس این مشکل برآید و در نتیجه اعتماد به نفسش افزایش یابد

دارو در صورتی داده میشود که سن کودک بیش از 7 سال بوده و به رفتاردرمانی پاسخ نداده باشد. این داروها شامل دسموپرسین ( می نی رین )، اوکسی بوتینین، و دتروزیتول (تولترودین) است.

اوکسی بوتینین، و دتروزیتول از دسته داروهای آنتی کولینرژیک بوده وشایعترین عارضه آنها یبوست است. این داروها عضلات مثانه را شل کرده، نیاز به ادرار کردن در زمان خواب را تقلیل میدهند. اوکسی بوتینین به صورت قرص 5 میلیگرمی است، که نصف یا کامل قبل از خواب داده میشود.

دسموپرسین به دو شکل اسپری بینی و قرص موجود است. دسموپرسین به عنوان " هورمون ضد ادراری " عمل کرده، ادرار را تغلیظ میکند و تولید ادرار در شب را کاهش میدهد و در نتیجه مثانه پر نمیشود. اسپری بینی آن گاهی موجب سردرد و تحریک بینی میشود. اسپری بینی در کودکان توسط سازمان غذا و داروی آمریکا دیگر توصیه نمیشود، زیرا کاربرد آن به علت کاهش شدید سدیم خون خطر تشنج به دنبال دارد. قرص دسموپرسین، با دوز ۱۲۰ میکروگرم تجویز میگردد. اخیرأ دسموپرسین به صورت Melt است که شب قبل از خواب بر روی زبان قرار داده میشود که طی ۳ ثانیه در بزاق دهان حل میگردد. قبل از تجویز این دارو بهتر است وزن مخصوص ادرار صبحگاهی در حالت ناشتا چک میشود. برای اطلاعات بیشتر در رابطه با شب ادراری میتوانید به سایت www.bedwetting-me.org مراجعه فرمایید.

• در زمان خوابیدن میل میشود، در موارد مقاوم 2-1 ساعت قبل از خواب تجویز میشود

• پاسخ به درمان 4 هفته پس از شروع درمان ارزیابی میگردد، در صورت پاسخ نسبی تا 3 ماه ادامه می یابد

• در صورت عدم پاسخ به دسموپرسین، همراه با یک داروی آنتی کولینرژیک موقع خواب داده میشود

• میزان پاسخ 70-60% است وپس از چند روز رخ میدهد

• در صورتی که در زمان تجویز دسموپرسین محدودیت مصرف مایعات داده نشود، خطر مسمومیت با آب (water intoxication)، وجود دارد که علایم آن شامل سردرد، تهوع و استفراغ است

امروزه کمتر از داروی ایمی پرامین در درمان شب ادراری استفاده میشود و سازمان بهداشت جهانی آن را جهت شب ادراری توصیه نمیکند. ایمی پرامین یک داروی ضد افسردگی است.