آمادگی قبل از آی وی اف، نکته مهم
اخیرا یک مطالعه جالب در مورد نیاز یا عدم نیاز جراحی لاپاراسکوپی آندومتریوز قبل یا بعد از IVF انجام شد. در این مطالعه ۲۹ بیمار را که حداقل یک سیکل شکست IVF داشتند با لاپاراسکوپ آندومتریوز جراحی کردند.
آندومتریوز می‌تواند از طرق مختلف بر روی باروری تاثیر بگذارد که هنوز مکانیسم‌های موثر در دست تحقیق است. مکانیسم‌های احتمالی کاهش باروری شامل عوامل مکانیکی که به دلیل چسبندگی می‌باشند، عوامل توکسیک در مایع پریتونئال، نقص فولیکوژنزیس در طول تحریک تخمک‌گذاری، کاهش کیفیت تخمک و نقص باروری/لانه گزینی می‌باشد.
آندومتریوز ممکن است در ۲۰ درصد از زوج‌های نابارور دیده شود. میزان باروری ماهانه ۶/۹درصد stage I-II آندومتریوزیس می‌باشد و میزان تجمعی تولد نوزاد زنده در درمان انتظاری پایین است.
در بیماران با stage I-II آندومتریوز، درمان جراحی از طریق تخریب لاپاراسکوپیک ضایعات آندومتریوتیک و به دنبال آن درمان انتظاری همچنان مورد بحث است. با توجه به گزارش مطالعات مختلف هیچگونه اطلاعاتی در مورد تاثیر جراحی بر روی بیماران آندومتریوز stage III-IV وجود ندارد.
به علاوه با توجه به گزارش‌های متاآنالیز ۲۰۰۲ در بیمارانی که به دلیل آندومتریوز نابارورند و IVF می‌شوند، تمام مارکرهای فرآیند باروری کاهش می‌یابد و میزان حاملگی ۵۰ درصد کمتر از بیمارانی است که به دلایل دیگر نابارور هستند. اثر آندومتریوز به طور انحصاری بر روی پذیرش آندومتر نیست، بلکه بر روی رشد تخمک و همچنین رشد جنین نیز می‌باشد.
آیا جراحی آندومتریوز باعث بهبود میزان موفقیت سیکل‌های ART می‌شود؟
در صورتی که جراحی باعث بهبود میزان حاملگی در ART شود این جراحی لزوما با لاپاراسکوپی باید انجام گردد؛ اگرچه تا امروز هیچگونه مطالعه کنترل‌شده تصادفی برای بررسی پیامد ART بیماران stage I-II و stage III-IV آندومتریوز که تحت درمان جراحی گرفته‌اند در مقایسه با آنهایی که جراحی نشده‌اند وجود ندارد.
در یک مطالعه گذشته‌نگر (case-controlled) پیامد IVF در خانم‌های stage IV آندومتریوز که تحت درمان جراحی قرار گرفته بودند با خانم‌هایی که علت نازایی آنها لوله فالوپ بود، مقایسه شد. تمام بیماران stage IV چسبندگی شدید داشتند. کنسل شدن سیکل به دلیل پاسخ ضعیف تخمدانی در 29/7 درصد گروه آندومتریوز وجود داشت.
در مقایسه با 1/1 درصد گروه کنترل (45/112-6/02 CI 95 درصد، 26/03RR). محققان نتیجه گرفتند که میزان حاملگی در خانم‌های stage IV آندومتریوز که تحت عمل جراحی قرار گرفته‌اند، به طور چشمگیر کمتر از گروهی بود که ناباروری لوله‌ای داشتند. آندومتریوما می‌تواند آثار مضری بر روی سیکل ART داشته باشد.
همچنین ممکن است در تحریک تخمدانی مداخله کرده و برداشت تخمک (OPU) را مشکل کند و با ایجاد مواد توکسیک به بلوغ اووسیت آسیب بزند. به این ترتیب بر روی cleavage و باروری تاثیر بگذارد. با این حال برداشتن آندومتریومای تخمدانی قبل از شروع تحریک برای ART ممکن است به بافت تخمدانی طبیعی کنار خود آسیب بزند و باعث کاهش ذخایر تخمدان شود.
آیا درمان جراحی آندومتریوما قبل از ART ضروری است و برداشتن آندومتریوما باعث بهبود موفقیت ART می‌شود؟
تا به امروز هیچگونه مطالعه کنترل‌شده تصادفی برای بررسی بیمارانی که قبل از ART آندومتریومای آنها جراحی شده یا نشده انجام نگرفته است؛ با این حال بعضی از مطالعات سعی کرده‌اند به این موضوع پاسخ دهند و بعضی از آنها گزارش کرده‌اند که جراحی آندومتریوما تغییری در پاسخ تخمدانی به دنبال تحریک تخمدان و به دنبال آن نتایج ART ندارد. مقالات متعددی گزارش کرده‌اند که حتی پاسخ تخمدان و همچنین میزان باروری و لانه‌گزینی و حاملگی در سیکل‌های ART کاهش می‌یابد.
در تمام این مطالعات برای گروه کنترل از بیمارانی که ناباروری لوله‌ای داشته‌اند و یا تخمدان مقابل همان بیمار استفاده شده است. حتی جراحی محتاطانه تخمدان خطرهایی دارد، چرا که حتی پوشش روی آندومتریوما پوشیده از فولیکول‌های دارای اووسیت است و برداشتن یا تخریب دیواره کیست ممکن است به بافت تخمدانی صدمه بزند.
در یک مطالعه جدید مشخص شد ۵۴ درصد دیوارهای کیست آندومتریوما که با روش جداسازی برداشته شده بودند به میزان قابل توجهی بافت تخمدانی دارند و اگر خونریزی شدید رخ بدهد میزان از دست رفتن ذخیره تخمدانی بسیار بیشتر می‌شود. اخیرا در یک مطالعه موردی شاهدی نشان داده شده که برداشتن آندومتریوما قبل از IVF باعث بهبودی نتایج IVF نمی‌شود. در این آزمایش ۱۸۹ خانم که آندومتریومای بالای ۳ سانتی‌متر داشتند و IVF شدند مورد بررسی قرار گرفتند.
۵۶ نفر از آنها مستقیما IVF شدند و ۱۳۳ نفر ابتدا تحت جراحی محافظه‌کارانه تخمدان قرار گرفتند. نتیجه این بود که سیستکتومی لاپاراسکوپیک قبل از شروع سیکل IVF باعث بهبود پیامد باروری نمی‌شود. این مطالعه چند ایراد داشت که یکی طراحی مطالعه بود. به طور مثال، آندومتریوما در گروه کنترل فقط با سونوگرافی تشخیص داده شده بود که فقط ۸۵ درصد ارزش پیشگویی مثبت دارد.
آندومتریوز ممکن است در ۲۰ درصد از زوج‌های نابارور دیده شود. میزان باروری ماهانه ۶/۹درصد stage I-II آندومتریوزیس می‌باشد و میزان تجمعی تولد نوزاد زنده در درمان انتظاری پایین است.
در بیماران با stage I-II آندومتریوز، درمان جراحی از طریق تخریب لاپاراسکوپیک ضایعات آندومتریوتیک و به دنبال آن درمان انتظاری همچنان مورد بحث است. با توجه به گزارش مطالعات مختلف هیچگونه اطلاعاتی در مورد تاثیر جراحی بر روی بیماران آندومتریوز stage III-IV وجود ندارد.
به علاوه با توجه به گزارش‌های متاآنالیز ۲۰۰۲ در بیمارانی که به دلیل آندومتریوز نابارورند و IVF می‌شوند، تمام مارکرهای فرآیند باروری کاهش می‌یابد و میزان حاملگی ۵۰ درصد کمتر از بیمارانی است که به دلایل دیگر نابارور هستند. اثر آندومتریوز به طور انحصاری بر روی پذیرش آندومتر نیست، بلکه بر روی رشد تخمک و همچنین رشد جنین نیز می‌باشد.
آیا جراحی آندومتریوز باعث بهبود میزان موفقیت سیکل‌های ART می‌شود؟
در صورتی که جراحی باعث بهبود میزان حاملگی در ART شود این جراحی لزوما با لاپاراسکوپی باید انجام گردد؛ اگرچه تا امروز هیچگونه مطالعه کنترل‌شده تصادفی برای بررسی پیامد ART بیماران stage I-II و stage III-IV آندومتریوز که تحت درمان جراحی گرفته‌اند در مقایسه با آنهایی که جراحی نشده‌اند وجود ندارد.
در یک مطالعه گذشته‌نگر (case-controlled) پیامد IVF در خانم‌های stage IV آندومتریوز که تحت درمان جراحی قرار گرفته بودند با خانم‌هایی که علت نازایی آنها لوله فالوپ بود، مقایسه شد. تمام بیماران stage IV چسبندگی شدید داشتند. کنسل شدن سیکل به دلیل پاسخ ضعیف تخمدانی در 29/7 درصد گروه آندومتریوز وجود داشت.
در مقایسه با 1/1 درصد گروه کنترل (45/112-6/02 CI 95 درصد، 26/03RR). محققان نتیجه گرفتند که میزان حاملگی در خانم‌های stage IV آندومتریوز که تحت عمل جراحی قرار گرفته‌اند، به طور چشمگیر کمتر از گروهی بود که ناباروری لوله‌ای داشتند. آندومتریوما می‌تواند آثار مضری بر روی سیکل ART داشته باشد.
همچنین ممکن است در تحریک تخمدانی مداخله کرده و برداشت تخمک (OPU) را مشکل کند و با ایجاد مواد توکسیک به بلوغ اووسیت آسیب بزند. به این ترتیب بر روی cleavage و باروری تاثیر بگذارد. با این حال برداشتن آندومتریومای تخمدانی قبل از شروع تحریک برای ART ممکن است به بافت تخمدانی طبیعی کنار خود آسیب بزند و باعث کاهش ذخایر تخمدان شود.
آیا درمان جراحی آندومتریوما قبل از ART ضروری است و برداشتن آندومتریوما باعث بهبود موفقیت ART می‌شود؟
تا به امروز هیچگونه مطالعه کنترل‌شده تصادفی برای بررسی بیمارانی که قبل از ART آندومتریومای آنها جراحی شده یا نشده انجام نگرفته است؛ با این حال بعضی از مطالعات سعی کرده‌اند به این موضوع پاسخ دهند و بعضی از آنها گزارش کرده‌اند که جراحی آندومتریوما تغییری در پاسخ تخمدانی به دنبال تحریک تخمدان و به دنبال آن نتایج ART ندارد. مقالات متعددی گزارش کرده‌اند که حتی پاسخ تخمدان و همچنین میزان باروری و لانه‌گزینی و حاملگی در سیکل‌های ART کاهش می‌یابد.
در تمام این مطالعات برای گروه کنترل از بیمارانی که ناباروری لوله‌ای داشته‌اند و یا تخمدان مقابل همان بیمار استفاده شده است. حتی جراحی محتاطانه تخمدان خطرهایی دارد، چرا که حتی پوشش روی آندومتریوما پوشیده از فولیکول‌های دارای اووسیت است و برداشتن یا تخریب دیواره کیست ممکن است به بافت تخمدانی صدمه بزند.
در یک مطالعه جدید مشخص شد ۵۴ درصد دیوارهای کیست آندومتریوما که با روش جداسازی برداشته شده بودند به میزان قابل توجهی بافت تخمدانی دارند و اگر خونریزی شدید رخ بدهد میزان از دست رفتن ذخیره تخمدانی بسیار بیشتر می‌شود. اخیرا در یک مطالعه موردی شاهدی نشان داده شده که برداشتن آندومتریوما قبل از IVF باعث بهبودی نتایج IVF نمی‌شود. در این آزمایش ۱۸۹ خانم که آندومتریومای بالای ۳ سانتی‌متر داشتند و IVF شدند مورد بررسی قرار گرفتند.
۵۶ نفر از آنها مستقیما IVF شدند و ۱۳۳ نفر ابتدا تحت جراحی محافظه‌کارانه تخمدان قرار گرفتند. نتیجه این بود که سیستکتومی لاپاراسکوپیک قبل از شروع سیکل IVF باعث بهبود پیامد باروری نمی‌شود. این مطالعه چند ایراد داشت که یکی طراحی مطالعه بود. به طور مثال، آندومتریوما در گروه کنترل فقط با سونوگرافی تشخیص داده شده بود که فقط ۸۵ درصد ارزش پیشگویی مثبت دارد.
تشخیص تفاوت کورپوس لوتئوم هموراژیک و آندومتریوما از طریق سونوگرافی مشکل است و با عمل جراحی نیز نمی‌توان تمام جدار کیست آندومتریوما را خارج کرد. این عدم توانایی برای درمان کامل آندومتریوز ممکن است یکی از دلایل این نتیجه‌گیری باشد.
شروع مستقیم (controlled ovarian hyperstimulation) COH در خانم‌های بدون علامت با آندومتریومای کوچک‌تر از ۳ سانتی‌متر زمان حامله شدن، هزینه‌های درمانی و عوارض احتمالی لاپاراسکوپی را کاهش می‌دهد. درمان جراحی محافظه‌کارانه آندومتریومایی تخمدانی نیز در بیماران علامت‌دار باعث کاهش موقعیت IVF و ICSI نشد.
آسپیراسیون آندومتریوما در سیکل‌های ART در مقایسه با سیستکتومی با نتایج بهتری همراه است. میزان باروری گروهی که کیست‌های آندومتریومای آنها آسپیره شده بود (۶۷/۴ درصد) در مقایسه با کسانی که جراحی شده بودند (۵۶/۸ درصد) یا کسانی که اصلا درمان نشده بودند، (۵۶/۵ درصد) بیشتر بود.
برعکس این مطالعه Pabuccu و همکارانش اخیرا گزارش کردند آسپیراسیون آندومتریوما قبل از هیپراستیمولیشن کنترل‌شده تخمدان نه موجب کاهش میزان گنادوتروپین‌ها و نه باعث افزایش تعداد فولیکول‌های بیش از ۱۷ میلی‌متر و تعداد اووسیت‌های بالغ به دست‌آمده و نه میزان لانه‌گزینی یا حاملگی کلینیکال شده بود.
آنها نتیجه گرفتند که برداشتن آندومتریوماهای کوچک (۶-۱ سانتی‌متر) هیچگونه اثری بر بهبود پیامد IVF-ICSI ندارد. اگرچه هیچ کدام از دو مطالعه بالا به میزان عفونت توجهی نکرده بودند. ولی در واقع آسپیراسیون آندومتریوما با افزایش عفونت لگن همراه است؛ حتی اگر آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی قبلا تجویز شده باشد.
در نهایت می‌توان نتیجه گرفت که تا به حال شواهدی دال بر بهبود موفقیت ART به دنبال جراحی stage I-IV آندومتریوز وجود ندارد. برداشتن آندومتریومای بدون علامت (با اندازه کوچک‌تر از ۳ سانتی‌متر) قبل از ART هیچ تاثیری ندارد و در بیشتر موارد غیرضروری است؛ اما اگر آندومتریوما علاوه بر نازایی باعث درد هم شده باشد، جراحی بهترین درمان برای حل هر دو مشکل است.
از آنجا که احتمال بدخیمی وجود دارد باید سن بیمار هم در نظر گرفته شود. بنابراین سن و علائم بیمار در تصمیم‌گیری برای جراحی محافظه‌کارانه قبل از IVF اهمیت دارند. در یک مطالعه دیگر اثر جراحی آندومتریوز قبل از IVF/ET بررسی شد. گروه مورد مطالعه شامل بیماران با آندومتریوز بعد از کنار گذاشتن بیماران با آندومتریوز مقاوم یا آندومتریوماهای راجعه بیش از ۳ سانتی‌متر درمان IVF بود.
بیماران به دو دسته تقسیم شدند (براساس فاصله زمانی بین جراحی اخیر و برداشتن اووسیت) اما هیچگونه تفاوت چشمگیری بین این دو گروه از نظر نتایج تحریک تخمدانی، تعداد اووسیت‌های به دست‌آمده و میزان حاملگی مشاهده نشد.
واقعیت این است که ما هنوز نمی‌دانیم آیا جراحی آندومتریوز قبل از IVF باعث بهبود پیامد می‌شود یا نه و برای دانستن آن نیاز به مطالعات بزرگ تصادفی می‌باشد.
درمان جراحی بعد از شکست IVF
اخیرا یک مطالعه جالب در مورد نیاز یا عدم نیاز جراحی لاپاراسکوپی آندومتریوز قبل یا بعد از IVF انجام شد. در این مطالعه 29 بیمار را که حداقل یک سیکل شکست IVF داشتند با لاپاراسکوپ آندومتریوز جراحی کردند. 22 نفر از این بیماران به دنبال جراحی حامله شدند که 15 نفر بدون IVF (13 بیمار خودبه‌خود و سه بیمار به دنبال IVF) و هفت بیمار نیز به دنبال IVF بود.
در این مطالعه دقت زیادی شده بود که درمان رادیکال برای بیمار انجام شود. تمام ضایعات آندومتریوز تخریب شده یا برداشته شده، چسبندگی‌ها آزاد شده و آندومتریوما به طور مناسب درمان شده بود. در بیماران آندومتریوماها به طور کلی برداشته شده بود نه اینکه فقط منعقد شود و دقت بسیاری زیادی شده بود که بافت تخمدان آسیب نبیند.
ارزش این مطالعه در همان شماره مجله Fertility and Sterility به خاطر طراحی مطالعه زیر سوال رفت. این مطالعه گذشته‌نگر بود و پروتکل درمانی یکسانی برای تمام بیماران به کار نرفته بود. یعنی بیماران خودشان قبول کرده بودند تحت عمل جراحی قرار گرفتند. (بیماران علامت‌دار جراحی شده و بیماران بدون علامت جراحی نشدند).
آدامسون از اصطلاح موافق و مخالف استفاده می‌کند؛ به این صورت که لاپاراسکوپی ممکن است در بالا بردن میزان حاملگی موثر باشد و احتمال بیش از یک بار حاملگی را افزایش دهد و به بهبود دردهای مرتبط با آندومتریوز کمک کند؛ ولی از طرفی هزینه و زمان بهبودی بعد از عمل را نیز باید در نظر گرفت.
نکته قابل توجه اینکه لاپاراسکوپی آندومتریوز تنها زمانی می‌تواند موثر باشد که توسط جراح بسیار مجرب لاپاراسکوپیک، که قادر به انجام جراحی رادیکال آندومتریوز است، انجام شود.
آسپیراسیون آندومتریوما در سیکل‌های ART در مقایسه با سیستکتومی با نتایج بهتری همراه است. میزان باروری گروهی که کیست‌های آندومتریومای آنها آسپیره شده بود (۶۷/۴ درصد) در مقایسه با کسانی که جراحی شده بودند (۵۶/۸ درصد) یا کسانی که اصلا درمان نشده بودند، (۵۶/۵ درصد) بیشتر بود.
برعکس این مطالعه Pabuccu و همکارانش اخیرا گزارش کردند آسپیراسیون آندومتریوما قبل از هیپراستیمولیشن کنترل‌شده تخمدان نه موجب کاهش میزان گنادوتروپین‌ها و نه باعث افزایش تعداد فولیکول‌های بیش از ۱۷ میلی‌متر و تعداد اووسیت‌های بالغ به دست‌آمده و نه میزان لانه‌گزینی یا حاملگی کلینیکال شده بود.
آنها نتیجه گرفتند که برداشتن آندومتریوماهای کوچک (۶-۱ سانتی‌متر) هیچگونه اثری بر بهبود پیامد IVF-ICSI ندارد. اگرچه هیچ کدام از دو مطالعه بالا به میزان عفونت توجهی نکرده بودند. ولی در واقع آسپیراسیون آندومتریوما با افزایش عفونت لگن همراه است؛ حتی اگر آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی قبلا تجویز شده باشد.
در نهایت می‌توان نتیجه گرفت که تا به حال شواهدی دال بر بهبود موفقیت ART به دنبال جراحی stage I-IV آندومتریوز وجود ندارد. برداشتن آندومتریومای بدون علامت (با اندازه کوچک‌تر از ۳ سانتی‌متر) قبل از ART هیچ تاثیری ندارد و در بیشتر موارد غیرضروری است؛ اما اگر آندومتریوما علاوه بر نازایی باعث درد هم شده باشد، جراحی بهترین درمان برای حل هر دو مشکل است.
از آنجا که احتمال بدخیمی وجود دارد باید سن بیمار هم در نظر گرفته شود. بنابراین سن و علائم بیمار در تصمیم‌گیری برای جراحی محافظه‌کارانه قبل از IVF اهمیت دارند. در یک مطالعه دیگر اثر جراحی آندومتریوز قبل از IVF/ET بررسی شد. گروه مورد مطالعه شامل بیماران با آندومتریوز بعد از کنار گذاشتن بیماران با آندومتریوز مقاوم یا آندومتریوماهای راجعه بیش از ۳ سانتی‌متر درمان IVF بود.
بیماران به دو دسته تقسیم شدند (براساس فاصله زمانی بین جراحی اخیر و برداشتن اووسیت) اما هیچگونه تفاوت چشمگیری بین این دو گروه از نظر نتایج تحریک تخمدانی، تعداد اووسیت‌های به دست‌آمده و میزان حاملگی مشاهده نشد.
واقعیت این است که ما هنوز نمی‌دانیم آیا جراحی آندومتریوز قبل از IVF باعث بهبود پیامد می‌شود یا نه و برای دانستن آن نیاز به مطالعات بزرگ تصادفی می‌باشد.
درمان جراحی بعد از شکست IVF
اخیرا یک مطالعه جالب در مورد نیاز یا عدم نیاز جراحی لاپاراسکوپی آندومتریوز قبل یا بعد از IVF انجام شد. در این مطالعه 29 بیمار را که حداقل یک سیکل شکست IVF داشتند با لاپاراسکوپ آندومتریوز جراحی کردند. 22 نفر از این بیماران به دنبال جراحی حامله شدند که 15 نفر بدون IVF (13 بیمار خودبه‌خود و سه بیمار به دنبال IVF) و هفت بیمار نیز به دنبال IVF بود.
در این مطالعه دقت زیادی شده بود که درمان رادیکال برای بیمار انجام شود. تمام ضایعات آندومتریوز تخریب شده یا برداشته شده، چسبندگی‌ها آزاد شده و آندومتریوما به طور مناسب درمان شده بود. در بیماران آندومتریوماها به طور کلی برداشته شده بود نه اینکه فقط منعقد شود و دقت بسیاری زیادی شده بود که بافت تخمدان آسیب نبیند.
ارزش این مطالعه در همان شماره مجله Fertility and Sterility به خاطر طراحی مطالعه زیر سوال رفت. این مطالعه گذشته‌نگر بود و پروتکل درمانی یکسانی برای تمام بیماران به کار نرفته بود. یعنی بیماران خودشان قبول کرده بودند تحت عمل جراحی قرار گرفتند. (بیماران علامت‌دار جراحی شده و بیماران بدون علامت جراحی نشدند).
آدامسون از اصطلاح موافق و مخالف استفاده می‌کند؛ به این صورت که لاپاراسکوپی ممکن است در بالا بردن میزان حاملگی موثر باشد و احتمال بیش از یک بار حاملگی را افزایش دهد و به بهبود دردهای مرتبط با آندومتریوز کمک کند؛ ولی از طرفی هزینه و زمان بهبودی بعد از عمل را نیز باید در نظر گرفت.
نکته قابل توجه اینکه لاپاراسکوپی آندومتریوز تنها زمانی می‌تواند موثر باشد که توسط جراح بسیار مجرب لاپاراسکوپیک، که قادر به انجام جراحی رادیکال آندومتریوز است، انجام شود.
IVF این مزیت را دارد که به طور همزمان می‌تواند چندین مشکل نازایی را حل کند (هم مرد و هم زن) و اینکه یک سیکل IVF فقط دو تا سه ماه طول می‌کشد.
نتیجه
در حال حاضر اینکه عمل جراحی لاپاراسکوپی برای درنام آندومتریوز قبل از شروع IVF ضروری است یا خیر، همچنان جای بحث دارد، ولی مهم این است که جراحی آندومتریوز به تجربه و مهارت بالایی نیاز دارد و هنگامی در بهبود پیامد ART موثر است که توسط افراد مجرب انجام شود.
در حال حاضر اینکه عمل جراحی لاپاراسکوپی برای درنام آندومتریوز قبل از شروع IVF ضروری است یا خیر، همچنان جای بحث دارد، ولی مهم این است که جراحی آندومتریوز به تجربه و مهارت بالایی نیاز دارد و هنگامی در بهبود پیامد ART موثر است که توسط افراد مجرب انجام شود.
منبع:
زندگی آنلاین
برای ارسال نظر کلیک کنید
▼