التهاب گوش میانی در کودکان، علل و درمان

علل عفونت گوش میانی کودکان

• علت بیشتر بیماری‌های مزمن گوش میانی عمدتا مبتنی بر اختلال تهویه گوش میانی و التهاب است. این مکانیسم‌ها رابطه متقابل نزدیکی با یکدیگر داشته، اغلب قابل جدا کردن از یکدیگر در هر مورد نیستند.
• اختلال مزمن تهویه گوش میانی سبب التهاب مخاطی می‌شود که به نوبه خود کارکرد لوله استاش و تهویه گوش میانی را مختل می‌سازد. این چرخه معیوب، جزء اصلی در بیشتر وضعیت‌های التهابی گوش میانی است.
• کارکردهای لوله استاش شامل تهویه حفره تمپان و سلول‌های هوایی، تعدیل اختلاف فشار بین حفره تمپان و اتمسفر، درناژ فضاهای گوش میانی و ایجاد سدی در برابر عفونت بالارونده می باشد.
• مسیر لوله استاش در شیرخواران و کودکان خردسال نسبت به بزرگسالان افقی‌تر است. همچنین در این سنین لوله استاش، کوتاه‌تر، پهن‌تر و دارای غضروفی نرم‌تر است.
• احتمالا این موارد باعث اختلال کارکرد کلی لوله استاش شده، مسوول بالاتر بودن میزان بروز اوتیت میانی در کودکان هستند.
• لوله استاش کودکان تا حدود سن ۱۰-۷ سالگی از نظر آناتومی و کارکرد شباهت زیادی به بزرگسالان پیدا می‌کند.
• اختلال تهویه گوش میانی تقریبا همیشه ناشی از اختلال کارکرد لوله استاش است. در این خصوص، بروز تنگی لوله استاش شایع‌تر از اتساع (بازبودن بیش ازحد) آن است. پیشنهاد ویژه نی نی بان: آشنایی با متخصصان گوش، حلق و بینی

عوامل عفونت گوش میانی
عوامل گوناگونی وجود دارند که می‌توانند کارکرد تهویه‌ای لوله استاش را مختل کنند. سه مورد مهم آن شامل موارد زیر است:

• التهاب و بزرگی لوزه سوم
• تماس اولیه با میکروارگانیسم‌ها و عوامل محیطی در شیرخواران و کودکان خردسال تغییرات ایمنی- التهابی شدیدی را به همراه دارد که بافت‌های آدنویید (لوزه‌ سوم) را ملتهب می سازد.
• در واقع مشکل اصلی، در این زمینه آدنوییدیت مزمن است که منبعی را برای میکروارگانیسم‌های بیماری‌زا تشکیل می‌دهد و نیز باعث بزرگی آدنویید می‌شود.
• آدنوییدیت نیز به نوبه خود در اثر انسداد راه تنفسی بینی و نیز دراثر رینیت و رینوسینوزیت تسریع می‌گردد. بیشتر بخوانید: درمان وزوز گوش در بزرگسالان
• عفونت‌های مخاطی گوش میانی
  عفونت‌های ویروسی و باکتریایی مجاری تنفسی فوقانی که در کودکان شایع‌اند، می‌توانند مستقیما نیز مخاط گوش میانی را متاثر سازند. این عفونت‌ها تمایل به صعود از راه لوله استاش به سوی گوش میانی دارند.
• 
  التهابات غیرعفونی‌
• التهابات آلرژیک یا توکسیک مجاری تنفسی فوقانی در ایجاد آدنوییدیت و انسداد راه هوایی بینی نقش دارند و نیز با شیوع کمتر ممکن است به مخاط گوش میانی گسترش یابند.
• ریفلاکس شیره معده نیز ممکن است در التهابات نقش داشته باشد.
• این مکانیسم ممکن است به ویژه در شیرخواران و کودکان خردسال مهم باشد زیرا در آنها لوله استاش کوتاه بوده، محافظت اندکی فراهم می‌کند.
• این بیماری عموما از یک عفونت صعودی که از طریق لوله استاش به گوش میانی راه می‌یابد، ناشی می‌شود.
• تقریبا در دوسوم موارد، باکتری‌های مسبب از گوش میانی قابل جداسازی‌اند.
• ارگانیسم‌های مسبب عمده عبارتند از: استرپتوکوک پنومونیه، هموفیلوس آنفلوانزا، و برانهملا کاتارالیس.
• یک‌سوم باقی‌مانده احتمالا ناشی از ویروس‌های تنفسی‌اند.
• آدنویید حتی در مواردی که بزرگ شده نیست، به طور شایع به عنوان کانونی برای عفونت‌های گوش میانی عمل می‌کند.

عوامل افزایش دهنده یا کاهش دهنده خطر اوتیت میانی حاد

• علاوه بر ناهنجاری‌های جمجمه و صورت، چندین عامل خطر برای اوتیت میانی حاد در کودکان شناسایی شده‌اند.
• حمله قبلی، اوتیت میانی حاد و وجود اوتیت میانی سروزی مزمن، خطر رخداد اوتیت میانی حاد بعدی را افزایش می‌دهند.
• سیگار کشیدن والدین یک عامل خطر اثبات شده است.
• سپردن شیرخواران و کودکان خردسال به مهدکودک نیز یک عامل خطر شناخته شده است و ممکن است کودک را در معرض فلور میکروبی دارای آسیب‌زایی ویژه قرار دهد. بیشتر بخوانید: خصوصیات مهد کودک استاندارد چیست؟
• از سوی دیگر نشان داده شده است که طولانی‌تر بودن دوره تغذیه با شیر مادر خطر اوتیت میانی حاد را در کودکی کاهش می دهد.

علایم اوتیت میانی حاد

• قبل از اوتیت میانی حاد اغلب یک عفونت ویروسی مجاری تنفسی فوقانی وجود دارد.
• علامت آغازین گوش درد شدید است که در شیرخواران ممکن است با مالش گوش مبتلا توسط کودک یا علایم
• غیراختصاصی تظاهر یابد.
  تب معمولا در طی 24 ساعت اول بروز می‌کند.
• در شیرخواران ممکن است علایم غیراختصاصی، نظیر تحریک‌پذیری، استفراغ، یا اسهال نمودهای غالب بیماری باشند.
• پارگی پرده تمپان با ترشح از گوش و بهبود یا برطرف شدن گوش‌درد تظاهر می‌یابد.

تشخیص اوتیت میانی حاد
در اتوسکوپی، پرده تمپان، کدر، ضخیم، قرمز و گاهی برآمده دیده می‌شود. ویژگی‌های یک کاهش شنوایی هدایتی نیز وجود دارد.

بیشتر بخوانید: شنوایی‌سنجی نوزادان چطور انجام می‌شود؟

تشخیص افتراقی اوتیت میانی حاد
اوتیت میانی حاد باید از سایر انواع اوتیت افتراق داده شود. همچنین باید از اوتیت خارجی و از تشدید حاد اوتیت میانی مزمن، به ویژه در موارد ترشح از گوش همراه با پارگی پرده تمپان، افتراق داده شود.

علاوه بر ناهنجاری‌های جمجمه و صورت، چندین عامل خطر برای اوتیت میانی حاد در کودکان شناسایی شده‌اند. حمله قبلی، اوتیت میانی حاد و وجود اوتیت میانی سروزی مزمن، خطر رخداد اوتیت میانی حاد بعدی را افزایش می‌دهند. سیگار کشیدن والدین یک عامل خطر اثبات شده است.

سیر بیماری اوتیت میانی حاد
پارگی خودبه‌خودی پرده تمپان ممکن است رخ دهد. پس از فروکش مرحله حاد التهاب، افیوژن التهابی باقی‌مانده در حفره تمپان برای چندین هفته ماندگار خواهد بود که با کاهش شنوایی هدایتی نیز همراه است.

بیشتر بخوانید: عوارض کم‌شنوایی در کودکان

عوارض اوتیت میانی حاد
عوارض نادرند. شایع‌ترین آنها عفونت حاد استخوان گوش (ماستوییدیت حاد) است.

درمان اوتیت میانی حاد

• از استامینوفن یا داروهای NSAID برای تسکین درد استفاده می‌شود.
• قطره‌ها یا محلول‌های شستشوی ضد احتقان بینی ممکن است برای کاهش انسداد راه هوایی بینی ضرورت یابند.
• بازشدن راه تنفسی بینی، کارکرد درناژی لوله استاش را بهبود می‌بخشد.
• به عنوان یک قاعده، درمان آنتی‌بیوتیکی باید بی‌درنگ شروع شود، اگرچه بهبود خودبه‌خود ممکن است در عرض ۲-۱ روز بدون آنتی‌بیوتیک رخ دهد.
• درمان آنتی‌بیوتیکی باید پاتوژن‌های عمده فوق‌الذکر را پوشش دهد و برای ۱۰-۷ روز ادامه یابد.
• اگر در عرض ۴۸ ساعت، پاسخ به درمان دیده نشود یا علایم و نشانه‌های بیمار تشدید گردد، باید آنتی‌بیوتیک دیگری امتحان شود.

پیشگیری از اوتیت میانی حاد
عوامل خطر باید تا حد امکان برطرف گردند، و دوره تغذیه شیرخوار با شیر مادر طولانی گردد.
رخداد ۵ یا بیش از ۵ التهاب حاد گوش میانی در ۱ سال یا ۳ التهاب در ۶ ماه، به عنوان اوتیت میانی راجعه طبقه‌بندی می‌گردد. در بین حملات، گوش میانی التیام می‌یابد و هیچ گونه افیوژن در حفره تمپان وجود ندارد.

شیوع اوتیت میانی حاد راجعه
اوتیت میانی حاد راجعه، بیماری مخصوص شیرخواران و کودکان خردسال است. این بیماری تقریبا در 10درصد از کودکانی که دارای سابقه یک حمله اوتیت میانی حاد بوده‌اند، رخ می‌دهد.

نحوه ایجاد بیماری اوتیت میانی حاد راجعه
هر حمله این بیماری از نظر مبنایی شبیه اوتیت میانی حاد است با این تفاوت که شیوع عوامل خطر در این بیماری بالاتر است.

بیشتر بخوانید: شایع‌ترین علل کاهش شنوایی در کودکان

علایم، تشخیص، و سیر بیماری اوتیت میانی حاد راجعه
هر حمله بیماری، سیری مشابه با یک اوتیت میانی حاد منفرد دارد. اگر شرح حال، حاکی از احتمال یک واکنش آلرژیک باشد، بیمار باید از نظر آلرژی بررسی شود. سیر و عوارض حملات بیماری، شبیه مواردی است که درباره اوتیت میانی حاد ذکر شد.

درمان اوتیت میانی حاد راجعه
حملات بیماری شبیه یک اوتیت میانی حاد منفرد درمان می‌شوند. به علاوه، چند اقدام برای پیشگیری از عودهای مجدد توصیه شده است:

• تجویز آنتی‌بیوتیک پیشگیرانه؛ موثر است ولی به دلیل احتمال ایجاد مقاومت، مورد اختلاف‌نظر است.
• واکسیناسیون ضد پنوموکوک ممکن است به پیشگیری از حملات جدید کمک نماید؛ سویه‌های هموفیلوس دخیل در اوتیت میانی با سویه‌های عامل مننژیت متفاوت‌اند و بنابراین واکسن‌های هموفیلوس موجود، در این مورد اثر پیشگیرانه ندارند.
• برداشتن لوزه سوم می‌تواند بار باکتریایی نازوفارنکس را کاهش دهد و کارکرد لوله استاش را بهبود بخشد.
• جایگذاری لوله تهویه (Ventilation Tube) در حفره تمپان می‌تواند تهویه گوش میانی را بهتر کند.

اوتیت میانی ترشحی
اسامی دیگر این بیماری، اوتیت میانی با افیوژن (OME)، اوتیت میانی سروزی، اوتیت میانی موکویید، گوش چسبی (Glue Ear) است.

تعریف اوتیت میانی ترشحی
اوتیت میانی ترشحی عبارت است از افیوژن التهابی در پشت پرده تمپان سالم که با علایم اتولوژیک حاد یا نشانه‌های سیستمیک همراه نیست.
این فرآیند را می‌توان به۳ گروه حاد (افیوژن به مدت حداکثر ۳ هفته)، تحت‌حاد (افیوژن تا ۳ ماه)، یا مزمن (افیوژن بیش از ۳ ماه) تقسیم نمود.

شیوع اوتیت میانی ترشحی
اوتیت میانی با افیوژن شایع‌ترین بیماری گوش در کودکان سنین پیش از مدرسه و در کل یکی از شایع‌ترین بیماری‌ها است.
حدود 4-3 درصد کودکان، مبتلا به نوع مزمن این بیماری هستند. عموما هر دو گوش درگیر است.

علایم اوتیت میانی ترشحی
علایم التهاب حاد معمولا در کودکان وجود ندارد. علامت عمده، کاهش شنوایی است که البته کودکان خود به ندرت آن را ابراز می‌کنند. در موارد درگیری دوطرفه، تاخیر در تکامل گفتار و زبان و اختلال فهم رخ می دهد.

تشخیص اوتیت میانی ترشحی

• تشخیص براساس معاینه اتوسکوپیک مطرح می‌شود.
• پرده تمپان اغلب کدر، ضخیم، و گاهی تورفتـه است.
• رنگ پرده بسته به افیوژن ممکن است رنگ پریده یا متمایل به قرمز، زرد، یا آبی باشد.
• اتوسکوپی پنوماتیک ممکن است کاهش یا عدم تحرک پرده تمپان را نشان دهد.
• تمپانوگرام که درواقع ثبت نموداری حرکت‌پذیری پرده تمپان است.
• در این بیماران ممکن است نشان دهنده یک منحنی مسطح (نوع B) یا گاهی وجود قله نمودار در ناحیه فشار منفی (نوع C) در موارد خفیف و حاد باشد.
• تمپانوگرام باید به عنوان مبنایی برای پیگیری وضعیت بیمار ثبت گردد. بیشتر بخوانید: چه داروهایی باعث کاهش شنوایی می‌شود؟

درمان اوتیت میانی ترشحی

• در انواع حاد و تحت‌حاد بیماری از درمان محافظه‌کارانه با تلاش برای رفع انسداد راه تنفسی بینی و بهبود کارکرد لوله استاش کمک گرفته می‌شود.
• این درمان ممکن است شامل قطره‌های ضد احتقان بینی، مرطوب‌سازی هوا و اقدامات بهداشتی، یا گاهی استروییدهای موضعی باشد.
• ارزش درمان آنتی‌بیوتیکی مورد اختلاف‌نظر است.
• با توصیه اقدامات کمکی به بیمار، نظیر باد کردن بادکنک با بینی، می‌توان تهویه گوش میانی را بهبود بخشید.
  عوامل خطر اوتیت میانی حاد باید تا حد امکان کاهش داده شده یا برطرف گردند.
• درمان موارد مزمن که با کاهش شنوایی قابل توجه همراه‌اند، جراحی است. برش پرده تمپان با تخلیه افیوژن، باعث برطرف شدن فوری کاهش شنوایی می‌شود.
• به طور معمول محل برش به طور خودبه‌خود در عرض ۲-۱ هفته بسته می‌شود و زمینه برای تجمع دوباره مایع ایجاد می‌شود.
• جهت جلوگیری از تجمع دوباره مایع از جایگذاری یک لوله تهویه (VT) استفاده می کنیم. این اقدام در حقیقت مترادف با یک پارگی مزمن در پرده است که امکان تهویه حفره تمپان از راه کانال گوش خارجی را فراهم می‌کند.
• لوله تهویه اختلالی در شنوایی ایجاد نمی‌کند ولی با خطر عفونت گوش میانی از طریق کانال گوش همراه است.
  معمولا همزمان با برش پرده تمپان، آدنوئیدکتومی یا بردتشتن لوزه سوم نیز انجام می‌گیرد.