ترویج زایمان طبیعی، غافل نشید از موانع واقعی

در پی انتشار یادداشتی در شماره ۲۴ خرداد در صفحه ۱۳ با عنوان «سنگ‌اندازی سزارین‌کاران در راه زایمان طبیعی» نوشته خانم فرحناز سعادت، نماینده گروه مامایی در شورای‌ عالی سازمان نظام پزشکی، انجمن علمی متخصصین زنان و مامایی ایران در واکنش توضیحاتی را برای روشنگری درباره برخی ارزیابی‌های این یادداشت که این انجمن آن را نادرست تلقی کرده، فرستاده‌اند که مشروح آن در ادامه آمده است:

نویسنده محترم یاداشت مذکور، ابتدا با طرح این پرسش که «آیین‌نامه ترویج زایمان طبیعی سال ۹۷ (صادره از سوی معاونت محترم درمان وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی) منافع چه‌کسانی را به خطر انداخته است؟»، ادعاهای مختلفی را بدون ذکر مأخذ و منابع مشخص علمی و حرفه‌ای، به رشته تحریر درآورده و ازجمله ادعا کرده‌اند (نقل به مضمون): «نوزادان ایرانی بدون دلیل، قبل از شروع علائم رسیدگی کامل به دنیا آمده و به علت سزارین در معرض عوارضی از قبیل دیابت، آسم، بیش‌فعالی و اُتیسم و... قرار دارند!».

همچنین ادعا کرده‌اند «امروزه در کتب جرم‌شناسی، بروز رفتارهای مجرمانه در کودکانی که به روش سزارین به دنیا می‌آیند، بیشتر گزارش شده است!» یا اضافه کرده‌اند: «انجام ۷۳ درصد زایمان‌های طبیعی به دست ماماها (یعنی بدون نظارت پزشکان؟) و در شرایط عدم تقاضای بی‌دردی از طرف مادران باردار اتفاق افتاده و نهایتا «ادعا کرده‌اند که ورود متخصصان زنان به مقوله زایمان، اساسا خارج از استانداردهای روز دنیاست و علت افزایش سزارین در ایران، تنها نتیجه عملکرد متخصصان زنان است!! و... و...».

قبل از پرداختن به پاسخ این ادعاها، یادآوری می‌شود که کوشش «انجمن علمی متخصصین زنان و مامایی ایران» چه در گفت‌وگو با مدیران معاونت درمان وزارت بهداشت و درمان و چه در تعامل با تشکل‌های جامعه مامایی کشور، همواره در این چارچوب بوده است که از یکسونگری و تحلیل‌های گزینشی در ریشه‌یابی مسائل مرتبط با سلامت مادران و نوزادان خودداری شود و ازجمله در زمینه پیشگیری از سزارین‌های بدون دلیل و کمک به ترویج زایمان طبیعی، به راهکارهای علمی و واقع‌بینانه توجه گردد و از اتخاذ روش‌های آمرانه و مناقشه‌برانگیز که پیشینه‌ای قابل اتکا در جهان پزشکی ندارند، خودداری شود.

اما درباره پیشینه تاریخی زایمان طبیعی به‌طور اجمالی باید گفت: هرچند از شروع تاریخ تمدن بشر، حرفه مامایی همواره در کنار مادران و نوزادان وجود داشته، لیکن با توسعه دانش پزشکی و دستاوردهای تازه به تازه آن، به‌ویژه در یکی، دو قرن اخیر، عوارضی که ممکن بود مادر باردار را در دوران بارداری و فرایند زایمان یا پس از زایمان، با خطر مرگ روبه‌رو سازد، به‌تدریج تحت کنترل درآمده است.

در واقع در طول زمان و با شناخت تدریجی بیماری‌ها و عوارض محتمل حاملگی و همچنین در سایه اعمال روش‌های نوین «زایمان طبیعی با ابزار» و نهایتا ابداع شیوه «سزارین»، میزان مرگ‌ومیر مادران و نوزادان به‌طور چشمگیری کاهش یافت. بااین‌حال حتی در کشور توسعه‌یافته‌ای مانند آمریکا نیز در طی سالیان دراز، درصد سزارین از ۵.۴ درصد زایمان‌ها به ۳۲درصد زایمان‌ها رسید (کتاب ویلیامز ۲۰۱۸، فصل سی‌ام) این در حالی است که ثابت شده که اگر درصد سزارین از ۲۰ درصد موارد زایمان‌ها بیشتر شود، عملا کمکی به کاهش میزان مرگ‌ومیر مادران و نوزادان نخواهد کرد؛ چراکه در ریشه‌یابی علل افزایش آمار سزارین، مواردی چون الزام به سزارین تکراری (بعد از اولین سزارین)، بالابودن نسبی سن مادر باردار، درخواست داوطلبانه مادر و حتی شکایات بدون پشتوانه علمی از کادر درمانی در فرایند طولانی زایمان دخیل بوده است (ویلیامز ۲۰۱۸- فصل اول و سی‌ام).

از سوی دیگر، میزان سزارین به درخواست مادر در اغلب کشورهای توسعه‌یافته از سه درصد زایمان‌ها تجاوز نمی‌کند، لیکن بنا بر دلایل مختلف در کشور ما، این آمار بسیار بالاتر از میانگین جهانی است. ازاین‌رو کنترل میزان سزارین در ایران، نه‌فقط مورد توجه مدیران نظام سلامت بلکه از دغدغه‌های اصلی متخصصین زنان ایرانی هم بوده است.

انجمن علمی متخصصین زنان و مامایی ایران و اساتید گروه زنان دانشگاه‌های سراسر کشور، مکررا در نشست‌های علمی و کارشناسی به ابعاد این مشکل پرداخته و علت اساسی آن را برخلاف ادعای نویسنده محترم یادداشت، ناشی از «سنگ‌اندازی سزارین‌کاران...» نمی‌دانند، بلکه مشکل اصلی را ناشی از بسته‌ای از عوامل مختلف ارزیابی می‌کنند که برخی از مهم‌ترین آنها عبارت‌اند از: نارسایی ساختار بسیاری از زایشگاه‌های ایران، ضعف امکانات لازم برای انجام زایمان ایمن (نظیر فقدان دستگاه‌های سونوگرافی، کمبود دستگاه پایش قلب جنین، محدودیت فضاهای لازم و اتاق‌های خصوصی و عدم وجود امکانات جهت تعیین اسیدوز جنین که بتوان بی‌خطربودن ادامه زایمان را تضمین کرد، کمبود پرسنل مامایی،

دوری از استاندارد «یک ماما برای یک مادر»، نبود خدمات کافی جهت بی‌دردی زایمان) در مراکز درمانی دولتی و... . بنابراین آنچه کشورهای پیشرفته را به بهترین آمارها از نظر مهم‌ترین شاخص‌های سلامت رسانیده، تأمین امکانات بهینه در زمینه‌های یادشده بوده است و عدول از این استانداردهاست که باعث افزایش مرگ‌ومیر مادران و نوزادان خواهد شد، نه تمایل این یا آن پزشک متخصص به انجام سزارین.

درخصوص راهکارهای مطرح‌شده در دستورالعمل ترویج زایمان طبیعی مبنی بر اختصاص ۳۵درصد از تعرفه زایمان طبیعی به «ماما» از محل دستمزد متخصصین زنان که در یادداشت مذکور مورد اشاره قرارگرفته و به‌عنوان علت مخالفت متخصصان با این دستورالعمل معرفی شده است، باید یادآوری کرد: پیشنهاد جایگزین انجمن متخصصین زنان و مامایی ایران آن است که با توجه به اینکه ماماهای محترم در‌حال‌حاضر در زایشگاه‌ها علاوه بر حقوق ثابت و کارانه ۲۷ درصدی از محل درآمد پزشکان، از حق زایمان به میزان ۱۵ درصد نیز برخوردارند،

اگر وزارت محترم بهداشت و درمان بودجه اضافی در اختیار دارد می‌تواند با صرف آن در استخدام بیشتر ماما (با توجه به تقاضای بالای کار از سوی فارغ‌التحصیلان رشته مامایی)، کیفیت خدمات زایشگاه‌ها را بهبود ببخشد، وگرنه افزایش سهم ماما از ۱۵درصد به ۳۵ درصد در شرایط ادامه کمبود پرسنل و یا کاستن از سهم متخصصین زنان، در عمل کمکی به بهبود خدمات موردنیاز مادران باردار نخواهد کرد.

هم‌اکنون همکاران ماما در زایشگاه‌ها با توان حداکثری خود ارائه خدمت می‌کنند و افزایش حق زایمان تأثیر معناداری در بهبود آمار زایمان طبیعی نخواهد داشت. همچنین با کم‌کردن بخشی از دریافتی پزشک متخصص، از انگیزه آنان که مسئولیت سنگین و نهایی را در قبال سلامت مادر و نوزاد بر دوش دارند، کاسته خواهد شد و نهایتا تحقق هدف ترویج زایمان طبیعی، بیش‌ازپیش از دسترس نظام سلامت ایران دور خواهد ماند.

همچنین انجمن علمی متخصصین زنان و مامایی ایران ضمن حمایت از زایمان طبیعی ایمن به‌عنوان حق زن باردار ایرانی، هرگونه تشویش افکار عمومی با انتشار مطالب غیرعلمی از جمله در رابطه با بزرگ‌نمایی عوارض سزارین برای نوزادان (نظیر بزهکاری در بزرگسالی، اُتیسم و...!) را که به‌طور نمونه از طرف نویسنده محترم یادداشت مذکور مطرح شده است، محکوم می‌کند. بدیهی است چه زایمان طبیعی و چه سزارین (اعم از اورژانس و غیراورژانس) می‌تواند عوارضی برای مادر و جنین داشته باشد که توضیحات کامل درباره علل آن در حد و حدود این نوشته نمی‌گنجد.

بی‌شک دخالت عوامل اقتصادی در قالب منفعت‌طلبی و زیاده‌خواهی از جانب هر قشر و حرفه‌ای محکوم است. چه آنها که بخواهند سزارین را به‌عنوان یگانه راه زایمان ایمن به بیماران تحمیل کنند و چه آنها که در پوشش حمایت از زایمان طبیعی، خطرات غیرقابل پیش‌بینی در مسیر طولانی بارداری را برای مادر و نوزاد نادیده می‌گیرند و به نقش پزشکی تخصصی در شناسایی به‌موقع این خطرات و مدیریت ریسک‌های گوناگون در مسیر زایمان بهای لازم را نمی‌دهند.

برای دفاع از حقوق مادی یک صنف شریف پزشکی نظیر مامایی، نیازی نیست به اغراق‌گویی درباره نقش آنها در صیانت از سلامت مادر و کودک روی بیاوریم و دستاوردهای دانش پزشکی را در مدیریت و راهبری سلامت زنان و نوزادان انکار کنیم.

انجمن علمی متخصصین زنان و مامایی ایران پیشنهاد می‌کند برای ترویج زایمان طبیعی و ایمن و جلوگیری از سزارین‌های بی‌رویه، وزارت بهداشت و درمان به روش‌های تعاملی توجه کند و به‌طور مثال با تشکیل کمیته‌های تخصصی و مشورتی با حضور اساتید و متخصصین زنان، نمایندگانی از وزارت محترم بهداشت و درمان و تشکل‌های مامایی و همچنین متخصصین بیهوشی در سطوح استانی، برنامه‌هایی برای ارائه مشاوره علمی به زنان باردار درمورد عوارض احتمالی انواع زایمان تدبیر کند و به موازات این اقدام، نسبت به بهبود امکانات زایشگاه‌ها به‌ویژه در زمینه زایمان بی‌درد و اعتماد‌سازی در میان زنان باردار گام بردارد تا به‌تدریج از میزان «سزارین به درخواست مادر» کاسته شود.

علاوه بر این با استانداردسازی زایشگاه‌ها و حمایت از پزشکان و کادر درمانی در موارد بروز چالش‌های پزشکی که جنبه‌های حقوقی پیدا می‌کنند، برخی از نقش دیگر عوامل مهم افزایش سزارین‌ها نیز کاسته خواهد شد. یادآور می‌شود که در تمام کشورهای توسعه‌یافته، هدایت و سرپرستی تیم مراقبت از زنان باردار با متخصصین زنان و زایمان است که علاوه بر گذراندن دوره عمومی پزشکی، دوران دشوار آموزش عالی تخصصی در حوزه بیماری‌های زنان و زایمان را پشت سر گذاشته و در بیمارستان‌های دانشگاهی، مدیریت بارداری‌های پرخطر را آموخته‌اند. همچنان که ماماهای آموزش‌دیده و مجرب نیز توانایی کنترل بارداری‌های کم‌خطر و زایمان فیزیولوژیک را تحت ‌نظارت متخصصین زنان دارند.

کاهش آمار مرگ‌ومیر مادران و نوزادان پس از انقلاب اسلامی با خدمت‌رسانی به اقصا نقاط کشور واقعیتی است که مرهون تلاش همه دست‌اندرکاران نظام سلامت و از جمله و به‌ویژه دستاورد همکاری علمی و عملی متخصصان زنان و اعضای جامعه مامایی کشور بوده است؛ بنابراین ارتقا و استمرار این دستاوردها نیز تنها در سایه تداوم این همکاری‌ها در چارچوبی علمی و حرفه‌ای امکان‌پذیر است، نه با تحلیل‌ها و تفسیرهای سلیقه‌ای و دور از واقعیت‌های علمی و اثبات‌شده.