سرویکس نارسا چیست؟
در بیشتر زنانی که در آنها تشخیص نارسایی سرویکس گذاشته شده است، آناتومی سرویکس نرمال بوده (در بین حاملگی ها و نیز در ابتدای حاملگی).
در آموزش قدیم سرویکس را به صورت سرویکس نارسا و یا سرویکس توانا تقسیم بندی می کردند، ولی شواهد اخیر نشان می دهند که نارسایی سرویکس علاوه بر جز آناتومیک سرویکس که باعث سندرم لیبر پره ترم خود به خودی می شود، بلکه خود رحم را نیز درگیر می کند (مانند انقباضات رحمی) .
همچنین ممکن است کوریوآمینون را نیز درگیر کند (مانند پارگی پره ترم مچور پرده ها(Romero) PPROM و همکاران ۲۰۰۶) هرچند در برخی زنانی که سابقه بد مامایی در آنها ثابت شده، در معاینه هم نقص سرویکس داشتند.
در بیشتر زنانی که در آنها تشخیص نارسایی سرویکس گذاشته شده است، آناتومی سرویکس نرمال بوده (در بین حاملگی ها و نیز در ابتدای حاملگی).
تظاهر نارسایی سرویکس معمولاً به دلیل رسیده شدن زودرس سرویکس (ripening) (در غیاب لیبر و یا پارگی کیسه آب) است و آن نیز به دلیل یک یا چند عامل اصلی است که شامل التهاب موضعی (به طور مثال خونریزی و یا عفونت تحت بالینی)، اثرات هورمونی و یا تمایلات ژنتیکی است.
اگر یکپارچگی مکانیکال سرویکس (ونیز یکپارچگی ایمونولوژیکال) به هم بریزد، راه های دیگر پره مچوریتی ممکن است نمود کند که در بالین خود را به صورت سندرم تولد پره ترم نشان می دهد.
در حال حاضر بیشترین استفاده از واژه نارسایی سرویکس وقتی است که زایمان پره ترم به نظر جزﺀ غالب سرویکال داشته باشند.
- نارسایی سرویکس در زنان
- نارسایی سرویکس در زنان
- تشخیص نارسایی سرویکس
- تشخیص بالینی
به طور ساده، نارسایی سرویکس به موارد عدم توانایی سرویکس رحم در نگهداری بارداری در طی سه ماهه دوم بارداری اتلاق می شود.
تشخیص بالینی نارسایی سرویکس به طور اطمینان با دیلاتاسیون "بدون درد" سرویکس و زایمان خود به خودی در سه ماهه دوم است که منجر به تولد نوزاد بسیار نارس است.
معمولاً اگر نشانه های دیگر زایمان زودرس مانند درد زایمان (لیبر) و یا دکولمان وجود داشته باشد، دیگر جز تعاریف نارسایی سرویکس نیست.
اگر شکی در تشخیص وجود داشته باشد دقت کردن به شرح حال و سابقه حاملگی قبلی باید انجام گیرد. در بسیاری از موارد سابقه قبلی در دسترس نیست و یا ناقص است و بسیاری از زنان قادر به دادن سابقه دقیق نیستند.
حتی در صورت دسترسی دقیق به سابقه و شرح حال دقیق، بسیاری از پزشکان ممکن است نظرات مختلفی درباره تشخیص کلینیکی داشته باشند. چرا که در بسیاری از موارد تظاهرات کلاسیک ندارند.
فاکتورهای اغتشاش و گیج کننده در شرح حال ممکن است در تأیید یا تکذیب تشخیص مداخله کنند. به طور واضح باید گفت که مدیریت بسیاری که دچار زایمان زودرس در تریمستر دوم نشده به طور ایده آل به این گونه است که باید تمامی وقایع ثبت شود و اینکه آیا علائم و نشانه های نارسایی سرویکس دیده می شود یا خیر ( مانند کیسه آب ساعت شنی).
به دلیل اینکه سندرم زایمان زودرس ممکن است اجزای آناتومیک دیگر را تحت تأثیر قرار دهد، پس جای تعجب نیست که برخی از بیماران با نارسایی سرویکس دچار پارگی زودرس کیسه آب، افزایش فعالیت رحم و یا خونریزی واژینال و دیلاتاسیون سرویکس شوند کوریوآمینونیت حاد ممکن است از تشخیص نارسایی سرویکس ممنانعت کند.
هرچند رسیده شدن (ripening) و اتساع مخفی سرویکس ممکن است باعث کاهش موکوس پلاگ و نیز عدم کفایت سد نرمال ایمونولوژیک بین فلور واژن و کوریو آمینون شود و به سبب آن عفونت داخل رحم اتفاق بیفتد (Jones ۱۹۹۸)، عفونت داخل رحمی تحت حاد (sub clinical) به طور شایع در موارد اتساع بی سروصدای سرویکس دیده می شود.
برای تشخیص موارد نارسایی سرویکس اینکه چه مواردی باید مستثنی نشوند، کاملاً تعریف نشده. باید توجه داشت که عللی مانند سندرم آنتی فسفولیپید و یا آنوپلوئیدی جنین به طور شایع باعث از بین رفتن جنین در سه ماهه دوم می شوند و در آنها جز سرویکال نقشی ندارد.
معاینه بالینی
ملاک معاینه بالینی شامل مالفورماسیون های فاحش سرویکس ( به دلیل ترمای حین زایمان) و یا اعمال تخریبی سرویکس وابسته به اعمال جراحی (مانند تراکلکتومی) است.
این معیارها براساس مجموعه مطالعات مواردمختلف و نیز مطالعات مقایسه ای در زنانی است که اتساع سرویکس در آنها به طوری بی سروصدا (Silent) است و حداقل 2 سانتی متر از میزان داخل و یا ماورای سرویکس با معاینه اسپکولرم قابل رویت باشد.
جالب است که در بسیاری از موارد طول سرویکس نرمال بوده و یا افاسمان حداقلی دیده می شود. افاسمان ممکن است برای پره ترم لیبر کار اکتریستیک باشد.
در آن موقع بسیاری از پزشکان این موارد را دنبال کرده و به طور متناوب معاینه لگنی در آنها انجام می شد تا تغییرات زودهنگام سرویکس را متوجه شوند و تشخیص بدهند.
علائم همراه شایع شامل احساس فشار لگنی، ترشحات واژینال و تکرر ادرار و نیز عدم وجود انقباضات رحمی وجود این گونه علائم در بیماران شک به نارسایی سرویکس را برمی انگیزد.
سونوگرافی
بسیاری از محققان پیشنهاد کردند که نارسایی سرویکس ممکن است یک یافته سونوگرافیک باشد و به طور واضح یک ارتباط بین طول سرویکس (با انتهای کوتاه) و لیبر خود به خود پره ترم دیده می شود (البته نه به طور متناقص نارسایی سرویکس (Honest و همکاران ۲۰۰۳).
این مشاهدات از فلسفه آمادگی زود هنگام (premature ripening) سرویکس حمایت می کند. یافته های متغییر سونوگرافیک مانند کوتاهی طول سرویکس، قیفی شدن سوراخ داخل سرویکس (funneling) و تغییرات دینامیک خود به خودی یا القا شده در فشار فوندوس همگسی نارسایی سرویکس را تأیید می کنند و نیز در انتخاب بیماران برای درمان کمک کننده است (معمولاً سرکلاژ).
از آنجایی که تأثیر مضاعف قیفی شدن و نیز تغییرات دینامیک سرویکس مبهم است، بیشترین ملاک عنوان شده برای تشخیص سرویکس کوتاه طول کمتر از ۲۵ میلی متر در تریمستر میانی حاملگی است.
هرچند این میزان، نشان دهنده صدک ۱۰% است و پیشگویی کننده ضعیفی برای زایمان پره ترم در زنان با ریسک پایین است و این ملاک نامناسبی برای نارسایی سرویکس است.
هرچند که کاملاً ثابت شده که زنانی که سرویکس کوتاه پیشرونده دارند، میزان تولد پره ترم در آنها بیشتر است، اما نه اینکه دیلاتاسیون سرویکس (نارسایی سرویکس) داشته باشند.
به طور واضح رابطه بین شرح حال مامایی و طول سرویکس کوتاه برای زایمان پره ترم خود به خودی به طور قابل ملاحظه ای در زنان با سابقه قبلی زایمان پره ترم خود به خودی بیشتر است.
به ویژه زایمان زودرس کمتر از ۳۴ هفته (Owenet و همکاران ۲۰۰۱). بنابراین تشخیص مناسب کرایتریای لازم برای تشخیص نارسایی سرویکس از طریق سونوگرافی و نیز تجدید مداخلات مؤثر بسیار چالش برانگیز است وهمان گونه که مشاهده می شود در بسیاری از زنان تشخیص نادرست داده می شود و نیز مداخلات بی مورد صورت می گیرد.
بیماران انتخاب شده جهت سرکلاژ
سرکلاژ براساس سابقه و شرح حال (سرکلاژ پروفیلاکتیک)
زنانی که کرایترهای تشخیصی برای نارسایی سرویکس را دارند باید جهت سرکلاژ مشاوره شوند و ریسک ها و مزایای سرکلاژ با آنها در میان گذاشته شود.
هرچند که زنان با شرح حال تیپیک هیچ گونه trial تصادفی انجام نگرفته است. اما case seriesهای متعددی انجام شده که در آنها جمعیت کنترل وجود داشته (Cousins 1980, Branch 1986) که این ها ثابت کردند که قبل از سرکلاژ، بقای پری ناتال بین 50% - 70% بود اما با سرکلاژ بقا تا 63% الی 89% افزایش داشت.
چون این مطالعات قبلی بقا را به صورت متریک می سنجد و سن حاملگی در زمان تولد را لحاظ نکرده لذا مطالعه تأثیر سرکلاژ در طولانی کردن طول مدت حاملگی و موربیدیته نوزادان به طور صحیح ارزیابی نشده است.
خطر سقط همراه سرکلاژ اندک است و معمولاً شامل مواردی هست که در آن بی هوشی عمومی استفاده شده بنابراین بی حسی منطقه ای ارجح است.
کنتراندیکاسیون های سرکلاژ شامل: سرویسیت فعال، مشکلات خاص جنین (شامل آنومالی ها،اولیگوهیدرآمینوس) و خونریزی است.
معمولاً سرکلاژ حول و حوش 14 هفته انجام می گیرد و بعد از اینکه جنین نرمال در سونوگرافی تأیید شد، انجام خواهد گرفت.
سرکلاژ براساس معاینات بالینی (emergent)
مطالعاتی که در این زمینه انجام شده شامل case series (بدون داشتن گروه کنترل) و نیز مطالعات گذشته نگر کوهورت که در آنها استفاده از سرکلاژ با عدم استفاده از آن مقایسه شده بود.
(گروهی که سرکلاژ کردند در مقایسه با گروهی که محافظه کارانه و با استراحت کردن در بستر تحت نظر گرفته شوند) فقط یک مطالعه کوچک آزمایشی بالینی تصادفی در نقش سرکلاژ در نارسایی سرویکس حاد بررسی شده که ۲۳ بیمار را در آن مقایسه کرد.
(Althusius و همکاران ۲۰۰۳) که فایده سرکلاژ به اثبات رسیده است. در مجموع مطالعات فایده کلینیکی واضحی از سرکلاژ کردن براساس معاینات بالینی را اثبات می کند و در آن طولانی شدن حاملگی و بهبود موربیدیته نوزادی به اثبات رسیده است.
زنانی که با بیرون زدگی پرده ها در سرویکس و یا داخل سوراخ خارجی سرویکس مراجعه می کنند گروه پرخطر هستند و از نظر جراحی بسیار چالش برانگیز هستند.
روش های بسیار زیادی جهت کاهش آسیب به ممبران وجود دارد که شامل وضعیت ترندلبنرگ، آمینو ریداکشن درمانی، عوامل ریلکس کننده رحم و پر کردن مثانه است.
همچنین جا اندازی دستی و یا حمایت در حین جراحی توسط کاتترفولی که با ۶۰-۳۰ سی سی مایع پر شده است.
این تکنیک ها به صورت تجربی هستند و به صورت سیستماتیک مشخص شده که کدام روش و یا استراتژی بهترین است.
همان گونه که انتظار می رود وجود دیلاتاسیون و افاسمان، پیچیدگی جراحی را به طور قابل ملاحظه ای افزایش می دهد و باعث می شود بسیاری از متخصصین از این کار سرباز زنند.
پارگی ایاتروژنیک کیسه آب شایع ترین عارضه جدی است. بسیاری از پزشکان توصیه به بستری و تحت نظر بودن بیمار ۲۴-۱۲ ساعت قبل جراحی می کنند تا احتمال عفونت های حاد بالینی و نیز احتمال لیبرپره ترم رد شود.
اخیراً سودمندی در آنالیز مایع آمینون در کسانی که دچار نارسایی سرویکس هستند، در حال اثبات است. واضح است که در زیرگروهی از این زنان شواهدی از التهاب و عفونت دیده م شود.
اما اینکه آیا این نتایج پیامد پره ناتال را بهبود می بخشد، مشخص نیست. بنابراین آنالیز مایع آمینون در این موارد فعلاً تحقیقاتی است (Airioldi و همکاران ۲۰۰۹).
سرکلاژ بر مبنای سونوگرافی (سرکلاژ فوری (ergent) و یا (rescue) )
در حال حاضر ۵ مقاله آزمایشی تصادفی بالینی (Randomized clinical trial) در زنان با طول سرویکس کوتاه چاپ شده است.
متا آنالیز ۴ آزمایش تصادفی اولیه نشان داد که زیرمجموعه ای از بیماران که از سرکلاژ سود بردند، محدود به مواردی بود که حاملگی تک قلو داشتند و سابقه لیبرپره ترم قبلی در آنها وجود داشت (Barghella و همکاران ۲۰۰۵).
در آزمایش تصادفی پنجم محققان در جستجوی این مسئله بودند که اهمیت سابقه مامایی را تأیید کنند (Owen و همکاران ۲۰۰۹) و این بزرگ ترین آزمون تصادفی بالینی که در آن ۳۰۲ مورد زن حامله تک قلو که حداقل سابقه یک مورد زایمان پره ترم قبلی، قبل از هفته ۳۴ داشتند، مورد مطالعه قرار گرفتند.
زمانی که طول سرویکس کمتر از ۲۵ میلی متر بود، تولد پره ترم قبل از هفته ۳۵ در گروهی که سرکلاژ کرد، بودند کمتر بود (%۳۲ در مقابل ۴۲%). با اینکه این ۲ گروه از نظر آماری تفاوت فاحشی نداشتند، ولی زایمان قبل از آستانه حیات (previable birth) و مورتالیته پری ناتال در گروهی که سرکلاژ کرده کمتر بود.
اهمیت سابقه بالینی در یک متاآنالیز زیر مجموعه دیگر مورد بررسی قرار گرفت و ثابت شد (Berghella و همکاران ۲۰۱۱). به طور خلاصه، اهمیت بالینی در کسانی که سابقه لیبرپره ترم خود به خود دارند، مناسب است.
آیا می توان از سونوگرافی سرویکس جهت جلوگیری از سرکلاژ استفاده کرد؟
یک مرور سیستماتیک، مطالعاتی را که در آنها سرکلاژ با اندیکاسیون سونوگرافی و نیز با اندیکاسیون شرح حال قبلی مقایسه شده بود را بررسی کرده و پیامد بارداری را مورد بررسی قرار دادند (Blikman و همکاران 2008).
پنج مطالعه از 6 مطالعه نشان دهنده پیامدهای مشابه (تولد پره ترم خود به خود قبل از 24 هفته) در حاملگی بین دو گروه (گروه سرکلاژ با اندیکاسیون سونوگرافی در مقابل سرکلاژ با اندیکاسیون شرح حال قبلی) بودند.
متاآنالیز اخیری 3 مطالعه تصادفی بالینی را که در آنها سرکلاژ براساس اندیکاسیون سونوگرافی با سرکلاژ براساس اندیکاسیون شرح حال قبلی مورد مطالعه و بررسی قرار داده نشان داده که در آن میزان زایمان پره ترم مشابه بوده و به این ترتیب با استفاده از سونوگرافی و پایش سرویکس از 58% موارد جراحی سرکلاژ می توان جلوگیری کرد (Baregella و Mackeen، 2011).
بسته به مطالعه مرور سیستماتیک و متاآنالیزهای انجام شده، زنان با نارسایی سرویکس مشکوک و غیرکلاسیک ممکن است تحت پایش طول سرویکس در ترمیستر میانی حاملگی قرار گیرند تا انتخاب بیماران را بهبود سازند.
تکنیک سرکلاژ
سرکلاژ مک دونالد در بین متخصصین محبوبیت بیشتری دارد و آن به این خاطر است که انجام آن ساده است و نیز خارج کردن آن در زمان زایمان واژینال هم راحت است.
تحت آنستزی لوکال و با دید خوب سرویکس،یک نخ غیرقابل جذب به صورت محیطی دور تا دور سرویکس زده می شود در محلی باید بخیه زده شود که نزدیک رفلکشن مثانه از قدام و رفلکشن رکتوم از خلف باشد. هرچند که در اصل این مدل سرکلاژ با ۴ بار داخل شدن سوزن انجام می گیرد.
ولی تعداد سوچورها در واقع به سایز اکتو سرویکس و عمق نفوذ نیدل و سایر آن بستگی دارد. از نخ های بخیه متفاوتی می توان استفاده کرد، اما مرسیلن (Mersilen) و پرولن (Polen) بیشتر مصرف می شود.
برخی ترجیح می دهند که از نخ ۵/۰ میلی متری مرسیلن استفاده کنند که البته از نظر تکنیکی سخت قابل انجام است، ولی بسیاری از جراحان بر این باورند که این نخ از نظر تئوری نسبت به مابقی نخ ها مزیت هایی دارند، اما جداً از این هیچ نخی به بقیه ارجحیتی ندارد.
سرکلاژ شرودکار نیز طرفداران زیادی دارد هرچند که مطالعات مقایسه ای ارجحیت آن را ثابت نکرده است. ارجحیت آن این است که جای گذاری نخ مرسیلن در محل بالاتر و در محدوده کانال سرویکس است.
آموزش و تجربه ویژه ای مورد نیاز است. قدم اول این مدل سرکلاژ مثل هیسترکتومی واژینال است و مثانه و رکتوم از روی سرویکس به بالا رانده می شود ساعت ۳ و ۶ سرویکس با آلیس گرفته می شود، سپس نخ به نیدل آنوریسم وصل می شود و از مدیال کلامپ وارد شده و یک لایه بخیه زده می شود و توسط گره زیر لبه موکوزال در سمت چپ قسمت دایسکت شده قدامی و خلفی گره زده می شود. تعجب آور نیست که خروج بخیه شیرودکار چالش برانگیز است و می تواند با افزایش خطر سزارین همراه باشد.
Benson تکنیک ابدو مینال را برای زنانی که به دلیل مشکلات آناتومی قابلیت انجام تکنیک واژینال را ندارند، توصیف کرده است. در زنانی که سرویکس هایپو پلاستیک به دلیل Leep و یا cone قبلی داشتند و یا آسیب وسیع سرویکس به دلیل سرکلاژ شکست خورده قبلی و یا ترومای حین زایمان داشتند ممکن است این روش مدنظر است.
اندیکاسیون شایع این قضیه شامل شکست سرکلاژ ترنس واژینال قبلی است (Debbs و همکاران ۲۰۰۷). این مدل سرکلاژ بالا پاروتومی انجام می شود و با لاپاروسکوپی خارج می شود و بسیاری از موارد در سه ماهه اول انجام می گیرد. (بعد از اثبات قابلیت حیات جنین) ولی گاهی اوقات در مواقع دیگر انجام می گیرد. این موارد در مواقع خاص و در مراکز مخصوص انجام می پذیرد.
خارج کردن سرکلاژ
در غیاب اندیکاسیون های اورژانسی، سرکلاژ ترنس واژینال در زمان ابتدایی ترم (37 هفته) خارج می شود. سرکلاژ مک دونالد را می توان به صورت سرپایی خارج کرد ممکن است کمی خونریزی رخ دهد که می توان با فشار مستقیم آن را کنترل کرد.
ممکن است برای راحتی بیشتر بسیار کمی سداتیو استفاده کرد. در خارج کردن شیرودکار چون هم زمان مقداری بافت نیز خارج می شود ممکن است خونریزی رخ دهد. بنابراین بهتر است که بستری شود و تحت آنستزی این کار انجام شود.
اندیکاسیون خروج اورژانسی شامل خونریزی، لیبر و وضعیت غیراطمینان بخش جنین است. درک تغییرات سرویکس در موقع انقباضات دردناک که سرکلاژ هم وجود دارد، سخت است. اما معاینات سریال می تواند لیبر را اثبات کند.
اگر توکولیز تجویز شده باشد، ولی به نظر مؤثر نیامده، بهتر است سرکلاژ خارج شود تا از لسراسیون سرویکس جلوگیری شود.
خونریزی از خط سوچور و نخ ها باید شک به لیبر را برانگیزد و باید سرکلاژ را خارج کرد.
به دلیل اینکه بسیار ی از زنانی که تحت سرکلاژ قرار می گیرند در معرض افزایش خطر مابقی اجزای ایمان زودرس هستند، علاوه بر لیبرپره ترم خودبه خودی پارگی کیسه آب نیز ممکن است رخ دهد.
هیچ مطالعه ای در موارد (PPROM) باقی نگه داشتن سرکلاژ را توصیه نکرده و یک محقق نیز افزایش مرگ نئوناتال را در مواقع باقی نگه داشتن سرکلاژ در PPROM گزارش کرده است. (بیشتر به دلیل عفونت)
یک آزمون بالینی تصادفی 10 ساله چندمرکزی که خروج فوری سرکلاژ را با خروج تأخیری آن مقایسه می کرده به دلیل افزایش بیماران با شرایط بد متوقف شده است.
(بعد از جمع کردن 52 نمونه از 142 نمونه ای که قرار بود بررسی شود) (Galyean و همکاران 2014) هرچند این مطالعه قدرت کافی نداشت فایده و یا ضرر واضحی از این مطالعات در نگه داشتن و یا خروج سرکلاژ دیده نشد.
هرچند عفونت دوران Iatency و نیز عفونت دوران پری پارتوم به نفع خروج فوری سرکلاژ است. گاه کورتیکو ستروئید برای بلوغ ریه جنین و هم زمان نیز آنتی بیوتیک وسیع الطیف تجویز می شدند و سرکلاژ باقی می ماند. باید توجه داشت در این موقع نیز باید سرکلاژ 48 ساعت بعد خارج شود.
درمان های فرعی اضافی
این موارد شامل تجویز آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک و نیز توکولیتیک است. هرچند لیبرپره ترم و عفونت فعال ژنیتالیا از کنتر اندیکاسیون های مطلق هستند.
Case series و آزمایشات نختلف به انتشار رسیده پیشنهاد می کنند که پروفیلاکسی در کسانی که با توجه به اندیکاسیون سونوگرافی و نیز بر مبنای معاینات بالینی سرکلاژ شدند.
نسبت به کسانی که با توجه به شرح حال و سابقه قبلی سرکلاژ می شوند بیشتر تجویز می شود. با توجه به عدم وجود آزمون های تصادفی بالینی که تأثیر کنند این درمان های فرعی پیامد پری ناتال را بهبود می بخشد، باعث شده که تجویز این درمان های فرعی تجربی تلقی شوند.
مؤلفین یک مرور اخیر (Berghella و همکارانش ۲۰۱۳) نتیجه گیری کردند که تجویز توکولیز در سرکلاژ با توجه به اندیکاسیون های مامایی و یا براساس معاینه بالینی ممکن است مفید باشد، اما در مورد آنتی بیوتیک مخالفت داشتند.
هرچند که کلونیزاسیون باکتریایی داخل آمینونی در زنان با نارسایی سرویکس شایع است ولی این مسئله از کنتراندیکاسیون های سرکلاژ براساس اندیکاسیون معاینه بالینی است و اینکه تجویز آنتی بیوتیک باعث بهبود پیامد در این زنان می شود یا نه، مشخص نیست.
غربالگری و درمان پاتوژن های سرویکس قبل از سرکلاژ به دلیل وجود سابقه قبلی و نیز سرکلاژ براساس سونوگرافی توصیه شده است.
زیرا که بخشی از معاینات پری ناتال ست اما این قضیه به صورت قرار دادی در مواقع سرکلاژ بررسی نمی شود. در کسانی که بعد از عمل جراحی دچار انقباضات علامت دار رحم شده اند یک دوره کوتاه ایندومتاسین توصیه می شود.
استفاده از مشتقات پروژسترون، بیشتر آلفا هیدروکسی پروژسترون کاپروات در جلوگیری از عود لیبرپره ترم به طور گسترده مورد مطالعه قرار گرفته است.
از آنجایی که اکثر زنان که کاندید سرکلاژ براساس سابقه فامیلی و یا سونوگرافی هستند دارای یک نوزاد پره ترم بودند، تجویز پروژسترون ابتدای تریمستر میانی توصیه شده است.
تحقیقات به نفع این است که مشتقات پروژسترون که در مراحل ابتدای میانه بارداری شروع می شود کوتاهی سرویکس را محدود می کند و لذا در زنان با ریسک بالا سرکلاژ با اندیکاسیون سونوگرافی بی نتیجه است.
گذاشتن پساری در جلوگیری از تولد پره ترم و زودرس در زنانی که مشکوک به نارسایی سرویکس هستند نیازمند تحقیق بیشتری است.
نتیجه تحقیق بالینی تصادفی که روی ۳۸۰ زن حامله با سرویکس کوتاه زیر ۲۵ میلی متر انجام شد، کاهش تولد پره ترم را در موارد استفاده از پساری تأیید کرد (البته تا زمان نوشتن این مطلب برای استفاده در آمریکا تأیید نشده) (Goyo و همکاران ۲۰۱۲).
هرچند این تحقیق روی زنان با خطر بالا و سابقه قبلی زایمان پره ترم خودبه خودی فوکوس نکرده است.
اینکه آیا پساری خاصی می تواند تأثیر سرکلاژ با اندیکاسیون شرح حال و یا اندیکاسیون سونوگرافی داشته باشد یا خیر، هنوز نیازمند آزمون های بالینی هستند که در حال انجام است.
استراحت در بستر ثابت نشده که باعث بهبود پیامدهای بارداری می شود یا خیر، ولی باز هم با این وجود به طور گسترده در زنان با نارسایی سرویکس توصیه می شود.
در یک آنالیز ثانویه از یک آزمایش بالینی تصادفی که ۱۷ α هیدروکسی پروژسترون کاپروات برای طول سرویکس کمتر از ۳ میلی متر تجویز شده بود نشان داد که در زنانی که در آنها محدودیت فعالیت تجویز شده بود، میزان زایمان پره ترم بالاتر بود.
(Grobman و همکاران ۲۰۱۳) بسیاری از متخصصین سرکلاژ را توصیه می کنند. با عقیده بر این که این حمایت مکانیکی به زنان اجازه می دهد که فعالیت فیزیکی شان را ادامه دهند ولی باز هم شواهدی به نفع آن نیست.
توصیه هایی که برای بعد از سرکلاژ جهت استراحت لگنی عنوان شده عملی تر است. توصیه هایی که جهت ادامه فعالیت است بسته به فرد متفاوت است و بسته به علایم مادری و یافته های لگنی است.
خلاصه
شواهد مختلف نشان می دهد که نارسایی سرویکس یک یافته درست تعریف شده نیست به دلیل این که ملاک و مقیاس Objective ندارد.
بهتر است این گونه تصور شود که نارسایی سرویکس یک فاکتور از سندرم پیچیده لیبرپره ترم خود به خود است. اینکه آیا یک بیمار جز مشخص و قابل درمانی نارسایی را دارد یا نه، نیازمند قضاوت بالینی است.Herein، گایدلاینی بر پایه شواهد را برای انتخاب بیمارانی که از سرکلاژ سود می برند، چاپ کرده است.
منبع:
دکتر مژگان کریمی
برای ارسال نظر کلیک کنید
▼