عمل لاپاراسکوپی در بارداری، امکانپذیر است؟

حدود یکی از ۵۰۰ مادر باردار در دوران بارداری نیاز به عمل جراحی غیر مرتبط با بارداری دارد. شایع ترین جراحی های اورژانسی غیر مرتبط با بارداری مربوط به آپاندیسیت ها و کولیسیستیتی است. سایر شرایطی که می تواند نیاز به عمل جراحی در دوران بارداری را ایجاد کنند، کیست تخمدان، توده یا پیچ خوردگی، علائم کولیلیتیاسیس، تومورهای غده های فوق کلیوی، اختلالات طحال، علائم فتق، عوارض بیماری های التهابی روده و سایر بیماری های نادر هستند.

لاپاراسکوپی در دوران بارداری
بیشتر از دو دهه پیش، برخی معتقد بودند که لاپاراسکوپی در دوران بارداری به علت نگرانی در مورد آسیب های رحم از قرار گیری تروکار (لوله ای که وارد بدن میشود) و اختلال در خونرسانی و اکسیژن رسانی به جنین، ممنوع است. همانطور که جراحان تجربه بیشتری کسب کرده و نتایج را مستند کرده‌اند، لاپاراسکوپی به عنوان یک روش ترکیبی درمانی برای بسیاری از بیماری های جراحی در مادران باردار رواج بیشتری یافت.
کنترل درد در مادران باردار در روش لاپاراسکوپی، معضلی است که پزشک برای حل آن، با توجه به خطرات و مزایای این روش تشخیصی و درمانی، برای مادر و جنین تصمیم می گیرد. یک اصل اساسی و بنیادی برای دردهای شکمی این است که تشخیص زودهنگام موجب پیش بینی بهتر می‌شود. در مادران باردار مبتلا به درد شکمی، سلامت جنین بستگی به سلامت مادر دارد. تشخیص دقیق معمولا نیاز به تصویر برداری تشخیصی دارد که شامل سونوگرافی، سی تی اسکن، و یا IRM است. باید یک مذاکره در مورد خطرات و مزیت ها پیش از هرگونه آزمایش تشخیصی بین بیمار و پزشک انجام شود.

سونوگرافی (اولتراسونیک) ایمن ترین روش تشخیصی در بارداری
تصویر برداری سونوگرافی در دوران بارداری در شناسایی علل درد حاد شکم در بسیاری از مادران ایمن و موثر است.
درد شکمی در مادر باردار می تواند به درد های مرتبط با بارداری و غیرمرتبط با بارداری تفکیک شود. هنگامی که مطالعات رادیوگرافی برای انجام تشخیص لازم باشد، سونوگرافی به عنوان یک روش ایمن و موثر در نظر گرفته می‌شود. این آزمایش رادیوگرافی اولین گزینه و انتخاب برای اکثر علل دردهای شکمی شامل توده‌ها، پیچ خوردگی‌ها، جدا شدن زود هنگام جفت، جفت سرراهی، پارگی رحم و مرگ جنین است.
معمولاً سونوگرافی با دقت ۹۶ درصد برای تشخیص علل دردهای شکمی مرتبط با زنان و زایمان، شامل جدا شدن جفت، بارداری خارج از رحمی و پیچ خوردگی تخمدان مورد استفاده قرار می گیرد.
سونوگرافی همچنین یک روش مفید برای بسیاری از دردهای شکمی غیر مرتبط با زنان و زایمان شامل سنگ های صفراوی و آپاندیسیت است. سونوگرافی یک روش تشخیصی انتخاب شده برای آسیب شناسی صفراوی در بیماران باردار با دقت بالای ۹۰ درصد است.
در بیماران باردار با درد در قسمت پایین راست شکم، در ۶۰ درصد موارد آپاندیسیت تصور می شود. اما آزمایش بدون نتیجه قطعی برای آپاندیسیت ممکن است تا ۹۰ درصد نیز برسد. هنگامیکه نتایج تشخیص پزشک با سوابق، آزمایشات فیزیکی و سونوگرافی یکسان نباشد، تصویر برداری های بیشتر برای تشخیص دقیق مورد نیاز است.
تابش یونیزاسیون رادیوگرافی و خطرات آن برای مادر باردار و جنین
قرار گرفتن جنین در معرض تابش یونیزه کننده، ریسک اختلالات رشد و لوسمی (سرطان خون) کودکی را افزایش می‌دهد. دوز تابش تراکمی باید در طول بارداری ۵۰ تا ۱۰۰ میلی گری باشد.
قرار گرفتن جنین در معرض تابش شدید ممکن است منجر به جهش‌های کروموزومی، اختلالات عصبی و افزایش خطر لوسمی در دوران کودکی شود. اما سن جنین نیز عامل مهمی است. هنگامی که جنین در اولین هفته زندگی در معرض تابش قرار می‌گیرد، ریسک مرگ و میر آن در بالاترین درجه است. توصیه می‌شود که دوز تابش متراکم درهنگام بارداری کمتر از ۵۰ تا ۱۰۰ میلی گری باشد. به عنوان مثال دوز تابش به جنین برای یک رادیوگرافی ساده شکم به طور متوسط ۱ تا ۳ میلی گری است، در حالی که یک سی تی اسکن از لگن به طور متوسط کمتر از ۳۰ میلی گری است.
حساس ترین دوره زمانی برای اختلالات سیستم عصبی مرکزی جنین بین ۱۰ تا ۱۷ هفتگی بارداری است و در این مدت بایستی از رادیو گرافی دوره‌ای اجتناب شود. در مراحل بعدی بارداری نگرانی از اختلالات، به افزایش خطر بدخیمی‌های خونی کودکی تغییر می‌یابد.
سابقه شیوع سرطان دوران کودکی و لوسمی تقریبا 3/0- 2/0 درصد است. اشعه ماوراء بنفش ممکن است این میزان را به 06/0 در هر ۱۰ میلی گری که به جنین وارد می‌شود افزایش دهد.
قرار گرفتن جنین در معرض تابش تا ۵ میلی گری، ریسک سقط خود به خود، ناهنجاریهای عمده و بدخیمی‌های دوران کودکی ۶۰۰۰ تولد زنده بالاتر از خطر استاندارد را افزایش می‌دهد.
بیش از ۹۹ درصد از جنین ها از تابش دوز کمتر از ۲۰ میلی گری تاثیر نمی گیرند. خطر اختلالات و غیرطبیعی بودن کمتر از ۵۰ میلی گری یا کمتر است و ریسک ناهنجاری ها به طور قابل توجهی در دوزهای بالاتر از ۱۵۰ میلی گری افزایش می‌یابد.
سی تی اسکن (توموگرافی) در بارداری فقط در شرایط اضطراری
سی تی اسکن شکمی ممکن است در شرایط اضطراری در دوران بارداری مورد استفاده قرار گیرد. سی تی اسکن نباید اولین انتخاب برای تصویربرداری باشد.
سی تی اسکن می تواند در هنگام ارزیابی دردهای شکمی مادر باردار در هنگامی که اطلاعات فوری مورد نیاز است و سایر روشهای تصویربرداری ناکافی است، مورد استفاده قرار می گیرد.
قرار گرفتن جنین در معرض تابش در سی تی اسکن لگن ممکن است کمتر از ۲۰ میلی گری باشد، اما اگر سی‌تی اسکن کامل از شکم و لگن انجام شود می تواند تا ۵۰ میلی گری هم برسد. این دوز تابش ممکن است در شکل گیری‌های غیر طبیعی جنین تاثیر بگذارد و خطر بدخیمی های خونی را افزایش دهد. سی تی اسکن نباید شیوه تصویر برداری اولیه برای مادر باردار باشد، مگر زمانی که اطلاعات فوری در موارد تروما یا درد حاد شکم، مورد نیاز باشد. با توجه به استفاده از سونوگرافی و IRM در تشخیص درد شکمی در بیمار، سی تی اسکن باید برای موارد اضطراری یا زمانی که IRM در دسترس نیست، توصیه شود. اگر تصویر برداری با اشعه یونیزاسیون ضروری باشد، باید روش‌های خاصی برای پایبندی به اصل ALARA( در حد قابل قبول) مورد استفاده قرار گیرد.
تصویر برداری ام آر آی (MRI) در بارداری ایمن است
تصویربرداری MRI بدون استفاده از گادولینیوم (بعنوان پادنمای داخل وریدی جهت ارتقاء تصاویر از بیماران تحت MRI مورد استفاده قرار می‌گیرد) می تواند در هر مرحله از بارداری انجام شود. MRI برای تشخیص دردهای شکمی غیر مرتبط با بارداری در بیماران باردار بیش از سی تی اسکن ترجیح داده می‌شود.
MRI تصویر برداری بافت نرم را بدون تابش یونیزاسیون، به صورت عالی و ایمن برای مادران باردار، امکان پذیر می‌کند. گادولینیوم از جفت عبور می‌کند و ممکن است ناهنجاری هایی ایجاد کند؛ بنابراین استفاده از آنها در دوران بارداری باید محدود به انتخاب در مواردی باشد که ضروری است.
برخی از نویسندگان در مورد اثرات مضر سروصدا بر جنین ابراز نگرانی می‌کنند، اما هیچ گونه اثرات جانبی از روش MRI بر رشد و تکامل جنین گزارش نشده است.
پیشرفت‌های تکنیکی، باعث پیشرفت روش‌های تصویر برداری در MRI برای مادران باردار شده است. تشخیص سریع‌تر و توالی حرکت غیر حساس باعث افزایش کارایی MRI در مادران باردار شده است. هر چقدر که تجربهMRI شکمی افزایش یافته است، دقت تشخیصی نیز بهبود یافته است. در شرایط اضطراری، دقت MRI در تشخیص آسیب‌های غیر تروما، در مقایسه با سی تی اسکن یا سونوگرافی بهتر است. در صورت وجود MRI باید به جای سی تی اسکن برای دردهای شکمی در مادران باردار مورد استفاده قرار گیرد.
اسکن رادیونوکلئوتید در دوران بارداری
اسکن رادیونوکلئوتید یک روش تشخیصی است که در آن مقدار کمی از مواد رادیواکتیو ( ایزوتوپ ) که به آن ماده نشاندار می گویند برای تشخیص عفونت، سرطان و... استفاده می شود. در این روش ماده نشاندار یا بصورت خوراکی مصرف شده و یا داخل ورید تزریق می شود.
این مواد نشاندار از خود اشعه گاما آزاد می کنند که بسیار شبیه اشعهX است و توسط دوربین های گاما دریافت شده و توسط کامپیوتر تحلیل می گردد و از آن یک تصویر از بافت هدف بدست می آید.
اسکن رادیونوکلئوتید برای مطالعات تشخیصی برای مادر و جنین ایمن است.
هنگامی که درمان اضطراری برای یک مورد بیماری اورژانسی مورد نیاز باشد رادیوفارماسیتیکال به طور کلی می‌تواند در دوزهای کمتر از ۵ میلی گری یک محدوده ایمن برای جنین، مورد استفاده قرار گیرد. قبل از انجام آزمایش باید با یک رادیولوژیست متخصص پزشکی هسته‌ای مشاوره کنید.
کولانژیوگرافی در بارداری
کولانژیوگرافی، جراحی داخلی و آندوسکوپی مادر و جنین را در معرض کمترین تابش قرار می‌دهد و می تواند در دوران بارداری انتخاب مناسبی شود. البته قسمت پایین شکم در هنگام کولانژیوگرافی در دوران بارداری باید پوشیده شود تا جنین در معرض تابش قرار نگیرد.
قرار گرفتن در معرض تابش در طول انجام کولانژیوگرافی حدوداً ۵۰-۲۰ میلی گری می‌باشد. فلوئوروسکپی به طور کلی دوز تابش تا ۲۰۰ میلی گری بر دقیقه را منتقل می‌کند، اما بسته به وسایل مورد استفاده، وضعیت قرار گیری بیمار و اندازه بیمار متفاوت است. در طی کولانژیوگرافی، جنین باید با قرار دادن یک وسیله حفاظتی بین منبع تابش یونیزه و مادر محافظت شود. باید تلاش شود تا جنین را از قرار گرفتن در معرض اشعه محافظت کرد بدون اینکه مانعی برای تصویر برداری مناسب ایجاد شود. هیچ گونه اثر نامطلوب بر اثر روش کولانژیوگرافی برای مادران باردار یا جنین آنها گزارش نشده است.
قرار گرفتن در معرض تابش در هنگام کولانژیو پانکراتوگرافی آندوسکوپی (ERCP) به طور متوسط ۱۲۰-۲۰ میلی گری است، اما برای روش‌های طولانی می‌تواند به طور قابل ملاحظه‌ای افزایش یابد. ERCP همچنین دارای خطرات فراتر از قرار گرفتن در معرض تابش، مانند خونریزی و پانکراتیت است. در بیماران غیر باردار خطر خونریزی 1/3 درصد و خطر پانکراتیت11- 3/5 درصد است.
جایگزین مناسب فلئوروسکوپی برای تصویر برداری از لوله‌های صفراوی، سونوگرافی آندوسکوپی و کولدوکوسکپی است. اینها دو روش‌های قابل قبول هستند و جراح دارای تجهیزات و مهارت‌های مناسب برای انجام روش‌های دقیق است.

آیا لاپاراسکوپی تشخیصی در بارداری ایمن است؟
در صورت عدم دسترسی به روش های تصویربرداری، لاپاروسکوپی می تواند به صورت انتخابی در تشخیص و درمان مشکلات شکم در بارداری مورد استفاده قرار گیرد.
تصویر برداری نسبت به لاپاروسکوپی تشخیصی برای انجام اعمال جراحی شکمی در دوران بارداری بهتر است. هنگامی که تصویر برداری در دسترس نباشد و یا بدون نتیجه قطعی باشد، استفاده از لاپاراسکوپی به عنوان یک ابزار تشخیصی ممکن است در نظر گرفته شود.
لاپاراسکوپی باید با دقت و درایت مورد استفاده قرار گیرد، زیرا ممکن است باعث افزایش خطر زایمان زودرس و یا مرگ جنین بعد از لاپاراسکوپی نامناسب برای آپاندیسیت شود. خطرات و مزایای لاپاراسکوپی تشخیصی برای سایر شرایط و بیماری‌ها در دوران بارداری به خوبی بررسی نشده و نیازمند مطالعه بیشتری است. هنگامی که تصویربرداری فوری برای تشخیص امکان پذیر نباشد، یا تصویربرداری بدون نتیجه باشد، می توان لاپاراسکوپی تشخیصی در نظر گرفت. خطرات تاخیر در تشخیص باید در برابر خطر احتمالی لاپاراسکوپی سنجیده شود. جراح باید برای درمان بیماری تشخیصی با لاپاراسکوپی آماده باشد.
هنگامی که برای عمل تصمیم گرفته شد، رویکرد جراحی (لاپاراتومی در برابر لاپاروسکوپی) باید بر اساس مهارت جراح و در دسترس بودن کارکنان و تجهیزات مناسب تعیین شود. مزایای لاپاراسکوپی در دوران بارداری شبیه به مزایای آن در بیماران غیر باردار، شامل درد کم بعد از عمل، کم بودن خطرانسداد روده پس از عمل، کاهش طول مدت اقامت در بیمارستان و بازگشت سریع به کار خواهد بود.
سایر مزایای لاپاراسکوپی در بیمار باردار شامل کاهش تنزل تنفسی به دلیل کاهش نیاز به مسکن‌های مخدر بعد از عمل، کاهش خطر عوارض زخم ناشی از عمل، کاهش خطر تنفس ضعیف مادر پس از عمل و کاهش خطر پیشامد ترومبوآمبولی (لخته شدن خون در رگ). بهبود تصور و مشاهده در روش لاپاراسکوپی ممکن است با کاهش نیاز به دستکاری رحم، به کاهش خطر تحریک پذیری رحم بیانجامد.
لاپاراسکوپی می‌تواند در صورت لزوم، به طور ایمن در طول هر دوره سه ماهه بارداری انجام شود. البته به طور سنتی، در سه ماهه اول و سوم بارداری برای کاهش خطر سقط خود به خودی و زایمان زودرس از جراحی‌های اورژانسی در دوران بارداری پرهیز می شود.
برخی از پزشکان پیشنهاد می کنند که این جراحی‌ها تا سه ماهه دوم بارداری به تعویق بیفتد. برای انجام موفقیت آمیز جراحی لاپاراسکوپی در دوران بارداری هفته ۲۶ تا ۲۸ بارداری مناسب ترین زمان است. مطالعات اخیر نشان داده است که مادران باردار می توانند در طول هر دوره از بارداری با ایمنی و بدون افزایش خطر برای مادر و جنین تحت جراحی لاپاراسکوپی قرار گیرند.