بیماری پستانی زنان، انواع راه‌های درمان

انواع درمان استاندارد مورد استفاده در سرطان پستان عبارتند از:

۱)عمل جراحی

۲) رادیو تراپی

۳) شیمی درمانی

(۴ درمان هدفمند با داروی تراستوزوماب(هرسپتین)

عمل جراحی :

اکثر خانمهای مبتلا به سرطان سینه جهت خارج کردن تومور تحت عمل جراحی قرار می گیرند. در برخی موارداز غدد لنفاوی زیر بغل هم نمونه برداری صورت می گیرد تا از نظر وجود سلول های بدخیم مورد بررسی قرار گیرند.

انواع عمل های جراحی که به منظور برداشت سینه صورت میگیرند عبارتند از:

- ماستکتومی ساده: در این عمل جراحی تمام بافت پستان که سرطان در آن وجود دارد برداشته می شود. در این عمل جراحی ممکن است برخی از غدد لنفاوی زیر بغل نیز بیوپسی تهیه شود.این فرآیند همچنین مستکتومی کلی نامیده می شود .

- ماستکتومی رادیکال تعدیل شده: در این عمل جراحی تمام بافت پستانی که سرطان در آن وجود دارد ، برخی از غدد لنفاوی زیر بغل ، پوشش عضلات جدار قفسه ی سینه و در بعضی موارد، بخشی از عضلات جدار قفسه ی سینه برداشته می شود.در مواردی که تومور اندازه ای بزرگ دارد ممکن است به بیمار پیشنهاد گردد که قبل از عمل جراحی تحت شیمی درمانی قرار گیرد. شیمی درمانی قبل از جراحی می تواند سایز تومور را کاهش داده و حجم بافت خارج شده حین جراحی را کمتر می نماید .

در صورت عمل جراحی مستکتومی می توان برای بیمار باز سازی پستان را در نظر گرفت . باز سازی پستان می تواند حین جراحی مستکتومی یا پس از آن انجام شود.همچنین باز سازی پستان ممکن است با استفاده از بافت های طبیعی خود بیمار یا با استفاده از پروتز های مصنوعی صورت گیرد .

بیوپسی غده لنفاوی نگهبان وجراحی

بیوپسی غده لنفاوی نگهبان برداشتن این غده در حین جراحی می باشد.غده لنفاوی نگهبان اولین غده لنفاوی است که لنف تخلیه شده از تومور مستقیما" به آن وارد می شود. بنابر این غده لنفاوی نگهبان اولین غده لنفاوی است که توسط انتشار سرطانی درگیر خواهد شد.جهت کشف این غده در اطراف تومر ماده رنگی یا رادیواکتیو تزریق می گردد.سپس اولین غده ای که مادهء رنگی یا رادیو اکیتو در آن تجمع یابد برداشته می شود.این غده توسط پاتولوژیست در زیر میکروسکوپ مورد بررسی قرار می گیرد ودر صورتی که سلول سرطانی در آن یافت نشود می توان از برداشتن غدد لنفاوی بیشتر صرف نظر کرد .پس از برداشتن غده لنفاوی نگهبان جراح خود بافت تومور را جراحی نموده و بر می دارد .

- عمل جراحی حفظ پستان ( Breast Conserving Surgery)

در این عمل جراحی فقط بخش سرطانی بافت پستان برداشته میشود نه همهء آن. انواع عمل جراحی حفظ پستان عبارتند از:

- لامپکتومی: در این عمل جراحی است تومور وحاشیه کوچکی از بافت مجاور آن را بر داشته می شود. بیشتر جراحان برخی از غدد لنفاوی زیر بغل را نیز خارج می نمایند.

- ماستکتومی پارشیال: در این عمل جراحی قسمتی ازکل پستان که بافت سرطانی در آن قرار دارد، به همراه مقدار اندکی از بافت های سالم مجاور تومور برداشته می شود. از غدد لنفاوی زیر بغل نیز ممکن است بیوپسی تهیه شود . به این عمل جراحی ماستکتومی سگمنتال نیز گفته می شود .

حتی اگر پزشک تمام بخش های سرطانی سینه را که در حین عمل قابل دید است ازبدن خارج کند، باز هم پس از عمل جراحی از بیمار خواسته می شود تا تحت رادیوتراپی، شیمی درمانی و یا هورمون درمانی قرار گیرد تا تمام سلول های سرطانی که احتمال میرود هنوز باقی مانده باشند نیز کشته شوند. درمان های که پس از عمل جراحی به منظور کاهش ریسک عود بیماری صورت می گیرند را درمان تکمیلی یا adjuvant therapy گویند.

رادیو تراپی:

رادیوتراپی یا پرتو درمانی یک روش درمانی است که در آن از اشعه ی x پرانرژی و یا انواع دیگری پرتوها مثل اشعه الکترون یا پروتون جهت کشتن سلول های سرطانی و یا جلوگیری از رشد سرطان، استفاده می شود. مکانیسم عمل رادیوتراپی از بین بردن سلولهای سرطانی از طریق آسیب زدن به ماده ژنتیکی و DNA آنها می باشد.

دو روش عمده رادیو تراپی عبارتند ا ز روش External یا بیرونی و روش Brachitherapy یا درونی . در روش اول یا همان روش بیرونی، که در آن از دستگاه شتاب دهنده خطی یا دستگاه قدیمی تر کبالت ۶۰ در خارج از بدن جهت تاباندن پرتو به سمت بخش درگیر استفاده می شود.

در روش دوم که روش درونی نامیده میشود، ماده ی رادیواکتیو را به وسیله ی سرنگ، سید، سیم و یا میل جراحی درون و یا نزدیک بافت سرطان قرار می دهند.

در درمان سرطان پستان عمدتا" از رادیوتراپی بیرونی یا اکسترنال و اشعه ایکس پر انرژی استفاده می شود. امروزه رادیوتراپی اکسترنال غالبا" با استفاده از دستکاه های شتاب دهنده خطی یا LINAC صورت می گیرد. در دستگاه شتاب دهنده خطی ستونی از الکترون هادر یک میدان مغناطیسی خاص شتاب پیدا کرده و به مانعی از جنس تنگستن برخورد نموده وحاصل این برخورد پرتویی پرانرژی از جنس اشعه ایکس می باشد . البته در مواردی مانع تنگستن از مسیر ستون الکترونی خارج گردیده و خود اشعه الکترون به تنهایی و با انرژی تنظیم شده مورد استفاده قرار می گیرد . مورد استفاده اشعه الکترون غالبا" در تومور های سطحی می باشد .

در مورد هر بیمار،رادیوتراپی بسته به نوع سرطان و مرحله ای که سرطان در آن قرار دارد، انتخاب می شود.

در مورد خانم های باردار رادیوتراپی در مراحل اولیه ی سرطان سینه تجویز نمی شود زیرا ممکن است اشعه بر روی جنین تاثیر نامطلوب گذارد.

برای خانم هایی که سرطان آنها در مراحل پیشرفته قرار دارد، رادیو تراپی نباید درسه ماهه ی اول بارداری تجویز شود.

شیمی درمانی:

شیمی درمانی روشی برای درمان سرطان است که در آن از داروهای سیتوتوکسیک برای جلوگیری از گسترش سرطان ، متوقف کردن آن و یا حتی کشتن سلولهای سرطانی استفاده می شود. شیمی درمانی در سرطان پستان از جایگاه بسیار مهمی برخوردار است و استفاده صحیح از آن در مراحل اولیه و پیشرفته تر سرطان پستان می تواند موجب بهبود طول عمر بیماران و به تاخیر انداختن زمان عود بیماری گردد.تصمیم گیری برای استفاده از شیمی درمانی در سرطان پستان به عهده پزشک متخصص بوده و به سن بیمار،وضعیت کلی سلامت وی،اندازه تومور اولیه ،درگیری غدد لنفاوی زیر بغل ، وضعیت گیرنده های هورمونی ، وضعیت گیرنده Her۲ و متاستاتیک بودن سرطان ( درگیری سایر ارگانها مثل کبد،ریه و استخوان ) بستگی دارد . در درمان سرطان پستان از داروهای گوناگونی استفاده می شود ولی دو گروه عمده از دارو های شیمی درمانی به نام آنتراسیکلین ها (دوکسوروبیسین ، اپیروبیسین ) وتاکسانها در شرایط درمان ادجونت موجب بهبود بقاء بیماران گردیده اند.در درمان سرطان پستان در حالت متاستاتیک نیز دارو های مختلفی همچون تاکسانها ، جمسیتابین ، وینورلبین و کاربوپلاتین کاربرد دارند که هر یک ویژگی ها و موارد استفاده خاص خود را دارا هستند . در اغلب اوقات بسته به نظر پزشک ترکیبی از دو یا سه دارو از داروهای فوق الذکر مورد استفاده قرار می گیرند.

در کنار فوائد درمانی بسیار زیاد ، داروهای شیمی درمانی از عوارض قبل توجهی همچون ریزش مو، تهوع و استفراغ ،التهاب مخاط دهان و اسهال ، افت پلاکت و گلبول سفید خون ، کم خونی ، آسیب به اعصاب محیطی و غیره برخوردار هستند و به همین جهت کاربرد این داروها می بایست تحت نظر مستقیم پزشک متخصص صورت گیرد .

هورمون درمانی:

بعضی از انواع سرطان سینه برای رشد خود به هورمون زنانه استروژن(استرادیول) نیاز دارند ، در حالیکه برخی از انواع دیگر چنین نیستند . در این نوع بیماری، سلولهای سرطانی منابع تغذیه ای خود را از هورمون های استروژن و پروژسترون ،تامین می کنند.سلول های سرطانی دارای گیرنده های استروژن و پروژسترون به ترتیبPR+ و ER+خوانده می شوند . بعضی انواع سرطان پستان دارای گیرنده های استروژنی یا پروژسترونی و یا هر دوهستند . در حال حاضر درمان خاصی که پروژسترون ها را مورد هدف قرار دهد وجود ندارد،اما زنان مبتلا به سرطان پستان دارای گیرنده های PR+ می توانند از درمان هایی که بر کاهش استروژن متمرکز می شود، بهر ه گیرند. به این درمان ها که از طریق بلوک کردن منابع قابل دسترس استروژن انجام می شوند ، درمان اندوکرین(endocrine) یا هورمون درمانی گفته می شود.

نحوه تولید استروژن در بدن

پیش از یائسگی، تخمدان ها بیشترین تولید کننده استروژن در بدن هستند .سلول های چربی نیز مقادیر کمی استروژن تولید می کنند. غدد آدرنال که در بالای کلیه ها قرار دارند، هورمونی به نام آندرواستندیون ترشح می کنند. این ماده در ابتدا نوعی هورمون مردانه است و زنان مقادیر کمی از آن را در بدنشان تولید می کنند .آنزیمی به نام آروماتاز این ماده پیش ساز را به استروژن تبدیل می کند. پس از یائسگی،تولید استروژن در تخمدان ها متوقف می شود و عمده ترین منابع تولید استروژن در بدن سلولهای چربی و غدد آدرنال خواهند بود . در درمان هورمونی ،روش های گوناگونی برای کاهش استروژن یا کاهش تاثیر آن به کارگرفته می شود .این روش ها می تواند به صورت رقابت با استروژن و تعدیل آن ، (مانند استفاده از تاموکسیفن) به صورت بلوک کردن منابع استروژن از طریق داروهای مهار کننده آنزیم آروماتاز و یا با استفاده از طیفی از داروهای موثر بر تخمدان ها باشد. دو مورد اول در درمان زنان یائسه مبتلا به سرطان پستان کاربرد دارد.

باید توجه داشت که استفاده از داروهای هورمون درمانی در مراحل اولیه سرطان پستان موجب کاهش ریسک عود بیماری و افزایش بقاء بیماران گردیده و در مراحل پیشرفته تر موجب افزایش زمان عاری از بیماری بودن می گردد.

تاموکسیفن

تمام سلولهای مختلف بدن دارای گیرنده های هورمونی هستند که پیام های رسیده از واسطه های بیوشیمیایی را دریافت می کنند.در مورد سرطان های دارای گیرنده استروژنی، واسطه بیو شیمیایی هورمون استروژن است که در خون وجود دارد . با اتصال استروژن به گیرنده های هورمونی سلول سرطانی ،دستور رشد و تقسیم آن سلول داده می شود. در صورت وجود تعداد زیادی از این گیرنده ها در پستان،فرمان صادر شده شدت عمل می یابد و سلول ها شروع به تقسیم شدن می کنند.گروهی از داروها که تعدیل کننده انتخابی گیرنده استروژن هستند ،به گونه ای خاص عملکرد استروژن را تقلید نموده و به گیرنده های سلولی متصل می شوند.

تاموکسیفن، هم از ایجاد سرطان پستان به صورت اولیه پیشگیری می کند (در زنان دارای ریسک)و هم میزان عود را در خانم های مبتلا به سرطان پستان کاهش می دهد و در عین حال که عملکرد استروژن را در پستان بلوک می کند. تاموکسی فن نقش استروژن را در سلولهای استخوانی تقلید نموده و می تواند پوکی استخوان و ریسک شکستگی استخوان را به خصوص در ناحیه لگن کاهش دهد. تاموکسی فن همچنین با پایین آوردن سطح کلسترول خون ریسک بیماریهای قلبی را پایین می آورد،اما با بازی کردن نقش استروژن در رحم و سیستم گردش خون،ریسک سرطان اندومتر و ایجاد لخته های خون در اندم تحتانی را افزایش می دهد.

طول مدت درمان با تاموکسی فن ،غالبا پنج سال است و این مدت بقای بیماران را نسبت به دوره های کوتاهتر درمان بهبود می بخشد؛مصرف تاموکسیفن بیش از پنج سال،نه تنها منافع بیشتری را عاید بیمار نمی کند،بلکه می تواند او را با عوارض نا مطلوبی مواجه نماید. قطع مصرف این دارو پس از پنج سال و تغییر رژیم درمانی به استفاده از مهار کننده های آروماتاز می تواند بهره ء درمانی بیشتری را نصیب بیمار کند.

عوارض جانبی

از جمله عوارض شایع تاموکسی فن می توان به گرگرفتگی و ترشحات واژینال اشاره کرد . از عوارض دیگر این دارو در زنان یائسه، می توان به افزایش ریسک ابتلا به سرطان اندومتر رحم و سارکوما ، تشکیل لخته خون در پاها و آمبولی ریه ، سکته مغزی ،کاتاراکت و به ندرت سرطان عضله رحم نام برد.

برای اغلب زنان، فواید تاموکسی فن بیش از عوارض جانبی احتمالی آن است. خطر ایجاد لخته خونی،سرطان اندومتر یا سایر عوارض جانبی تاموکسیفن در زنانی بیشتر خواهد بود که بیش از زمان توصیه شده،دارو را مصرف نموده و یا ریسک فاکتورهای ابتلا به این موارد را دارا هستند؛ به عنوان مثال می توان به وجود سابقه لخته خون در اندام ها، ریه ها و یا مصرف طولانی مدت دخانیات اشاره کرد .

مهار کننده های آنزیم آروماتاز

برخی از داروهای ضد سرطان،از طریق تاثیر بر آنزیم آروماتاز نقش خود را ایفا می کنند.آروماتاز آنزیم تبدیل کننده هورمون آندرواستندیون (که در غدد آدرنال تولید می شود)به استروژن است و درواقع منبع تولید استروژن در زنانی است که تخمدان های غیر فعال دارند.از این رو داروهای مهار کننده آروماتاز سطح خونی استروژن را کاهش می دهند و در زنان یائسه ای که مبتلا به سرطان پستان حاوی گیرنده های استروژنی هستند مورد استفاده قرار می گیرند.در زنان غیر یائسه،تولید استروژن در تخمدان بیش از سایر مناطق است ،به همین دلیل مهارکننده های آنزیم آروماتاز که قادر به مهار تخمدان ها نیستند،برای این گروه از بیماران موثر نیستند و بهتر است تجویز نشوند.

در حال حاضر این داروها جزء مهارکننده های آنزیم آروماتاز طبقه بندی می شوند :

آناستروزول(آریمیدکس) ،لتروزول(فمارا) و اگزمستان(آروماسین).

مصرف این داروها در زنان یائسه، در سرطان های مراحل اولیه به همان اندازه پنج سال درمان با تاموکسیفن در زمان پیش یائسگی موثر است.تا کنون هیچ تحقیقی مبنی بر مصرف همزمان بلوک کننده های آروماتاز و تاموکسی فن صورت نگرفته است.

عوارض جانبی

از جمله عوارض داروهای مهارکننده آنزیم آروماتاز ،افزایش خطر استئوپوز(پوکی استخوان) ،دردهای مفصلی و عضلانی ،علایم معده ای-روده ای،حالت گر گرفتگی،ایجاد لخته های خونی ، مشکلات قلبی-عروقی نظیر حمله قلبی و سکته مغزی است.

در مجموع باید توجه داشت که عوارض فوق الذکر در مقایسه با فواید درمانی داروی تاموکسیفن و داروهای مهار کننده آروماتاز بسیار ناچیز بوده و استفاده از این داروها در بیماران مبتلا به سرطان پستان با گیرنده هورمونی مثبت تحت نظر پزشک متخصص ،چه در مراحل اولیه سرطان پستان وچه در مراحل پیشرفته قویا" توصیه می گردد.