عوارض هپارین در بارداری، چیست؟

تغییرات متعدد سیستم انقعادی در حاملگی با افزایش انعقاد پذیری همراه است...

تغییرات متعدد سیستم انقعادی در حاملگی با افزایش انعقاد پذیری همراه است. این تغییرات عبارتند از افزایش فاکتورهای انعقادی (1، 7، 8، 9، 10)، کاهش سطح پروتئین C,S، افزایش استاز وریدی، آسیب عروق همراه با زایمان، افزایش فعالیت پلاکت‌ها و مقاومت به پروتئین C فعال. در نیمی از بیماران مبتلا به‌ترومبوفیلی ارثی، پدیده‌ی‌ترومبوآمبولی اولیه وقتی در معرض ریسک‌هایی مثل بارداری، مصرف قرص جلوگیری‌ترکیبی، صدمات ارتوپدی، عدم تحرک یا جراحی قرار می‌گیرند بروز می‌کند.

ریسک‌ترومبوآمبولی در بارداری:

در ابتدا تصور می‌رفت که اختلالات‌ترومبوتیک در سه ماهه سوم و پست پارتوم بیشتر باشد ولی مطالعات اخیر نشان داد که DVT قبل از زایمان همان شیوع پست پارتوم را دارد و در سه‌تریمستر بصورت یکسان دیده می‌شود ولی به حال آمبولی ریه در پست پارتوم شایع‌تر است.خانم‌هایی که سابقه‌ترومبوآمبولی دارند، به وقت بارداری ریسک عود دارند و میزان عود از ۱۲درصد - ۵/۷ گزارش شده است ولی در هیچ مطالعه ای ریسک عود بر حسب عامل زمینه بصورت جداگانه مثلاً برای‌ترومبوفیلی ارثی، مصرف قرص ضد بارداری و‌. .. محاسبه نشده است.

درمان‌های ضد انعقاد در بارداری

معمولاً بصورت رژیم‌های زیر تجویز می‌گردد.

پروفیلاکسی Low - dose :

یک دوز ثابت ضد انعقاد 2 - 1 بار در روز بدون کنترل روتین

(مثلاً aPTT) تجویز می‌شود.

پروفیلاکسی adjusted - dose :

در حد ایجاد اثرات درمانی تجویز می‌شود، 3 - 2 بار در روز با کنترل aPTT که در حد 5/2 - 5/1 برابر برسد.

هپارین:

تجارب با کاربرد هپارین در بارداری زیاد است نیاز به هپارین در بارداری افزایش می‌یابد که معلول افزایش در پروتیئن‌های متصل به هپارین، حجم پلاسما، کلیرانس کلیوی و تجزیه هپارین توسط جفت می‌باشد و موجب کاهش در دسترس قرار گرفتن هپارین می‌گردد. در تجویز هپارین برای مادر نگرانیم نه جنین دو نوع‌ترومبوسیتوپنی متعاقب مصرف هپارین دیده می‌شود.

یکی نوع شایع برگشت‌پذیر و غیر ایمن که در چند روز اول تجویز ایجاد شده و تا روز 5 بهبود می‌یابد، و نیاز به قطع تجویز هپارین نمی‌باشد. ولی نوعی که شیوع کمتر دارد نوع شدید HTT می‌باشد که در 3درصد بیمارانی که دوز کامل را می‌گیرند بین روزهای 14 - 5 تجویز دیده می‌شود و ممکن است موجب‌ترومبوز شود.بروز HIT متعاقب دوزهای پروفیلاکتیک دیده شده است ولی نادر می‌باشد.DVT و آمبولی ریه شایع‌ترین پرزانتانسیون بالینی نوع ایمون HIT می‌باشد. بدین علت اندازه گیری پلاکت‌ها در روز 5 درمان و دو هفته اول درمان بصورت پریودیک توصیه می‌شود. اگر HIT شدید باشد، درمان باید قطع شود و درمان ضد انعقاد آلترناتیو جایگزین شود. تجویز LMWH (هپارین با وزن مولکولی پائین) بعلت ایجاد cross reactivity توصیه نمی‌شود. در چنین مواردی مشاوره با فرد مجرب در این زمینه ضرورت دارد.

LMWH

با مصرف LMWH به جای هپارین می‌توان عوارض خونریزی، استئوپروز و‌ترومبوسیتوپنی را کاهش داد. LMWH از جفت عبور نمی کند.گرچه LMWH در مقایسه با هپارین باید bioavailability بیشتری داشته باشد ولی به علت کلیرانس کلیوی بالا، حجم زیاد خون و کاهش پیوند هپارین ممکن است نیاز به افزایش دوزاژ در بارداری داشته باشیم.مزیت دیگر آن تعداد کم دفعات تجویز آن برای 2 - 1 دفعه در روز می‌باشد. برای مانتیور فعالیت آن باید سطح فاکتور Xa فعال هر 6 - 4 هفته اندازه گیری شود، که به خصوص در موارد تجویز 2 بار در روز توصیه می‌شود. aPTT با اثرات ضد انعقاد هپارین ارتباطی دقیق ندارد.

وارفارین

مشتقات وارفارین از جفت عبور کرده و در اکثریت موارد کنتراندیکاسیون شدید مصرف در بارداری دارد. بدین جهت فقط در پست پارتوم یا بیمارانی که دریچه مصنوعی قلب دارند بکار می‌رود. مصرف آن محدود به‌تریمستر 2 و اوائل‌تریمستر 3 در بیمارانی که مصرف طولانی هپارین ممنوع می‌باشد، می‌شود.در صورت مصرف وارفارین در هفته‌های 12 - 6 بارداری آسیب‌های استخوانی اپی فیز و جنینی و هیپوپلازی اندام‌ها دیده می‌شود. تجویز در نیمه بارداری می‌تواند منجر به آتروفی اپتیک، میکروسفالی و عقب ماندگی ذهنی شود. احتمال خونریزی در جنین در هر زمان وجود دارد که می‌تواند موجب Fetal loss در هر سنی شود.

چگونه‌ترومبوز ورید عمقی (DVT) را در حاملگی تشخیص دهیم؟

برای تشخیص DVT در بارداری باید شک زیادی داشت و گر نه اکثریت علائم DVT را شایعاً در حاملگی داریم. روش غیر مهاجمی تشخیص DVT عبارت است از سونوگرافی فشاری و ایمپدانس پلتیسموگرافی‌ (IPG) در یک بیمار غیر حامله دارای علامت، روش دوم دارای حساسیت ۸۳درصد و ویژگی ۹۲درصد برای تشخیص DVT پروگزیمال است و سونوگرافی فشاری دارای حساسیت ۹۵درصد، ۷۳درصد برای DVT دیستال و ویژگی ۹۶درصد و ارزش پیشگویی منفی ۹۸درصد و مثبت ۹۷درصد برای تمامی موارد DVT است.در بیماری که علامت دارد و مشکوک به DVT هستیم اگر ۳ بار IPG نرمال گزارش شود، می‌توان درمان ضد انعقاد را قطع کرد.اگر شک بالینی بالاست ولی آزمایشات غیرتهاجمی منفی هستند، می‌توان اقدام به انجام ونوگرافی محدود، با پوشاندن شکم با پوشش سربی کرد به صورتی که به جنین کمتر از ۰۵/۰ راد اشعه برسد. اگر به‌ترومموز ایلیاک یا لگنی شک داریم باید ونوگرافی کامل کرد و آن هم بدون پوشاندن شکم مادر، که بر جنین کمتر از ۱ راد اشعه خواهد رسید. تشخیص‌ترومبوز وریدهای لگنی و ایلیاک داخلی مشکل است. گرچه سونوگرافی زیاد استفاده می‌شود ولی به نظر می‌رسد که MRI دارد جایگزین آن می‌شود گرچه هنوز در زن حامله نقش آن به خوبی معلوم نیست.

در صورت شک بالینی به آمبولی ریه چگونه آنرا تشخیص دهیم؟

تشخیص آمبولی ریه تا بحال با اسکن پرفوزیون - ونتی لاسیون (V/Q) انجام می‌شده است. با V/Q اسکن جنین به میزان بسیار کمی در معرض تشعشع قرار می‌گیرد (کمتر از 1/0 راد) ولی به هر حال در بیماری که شدیداً به آن مشکوکیم هر جوابی به جز احتمال بسیار یا نرمال نیاز به بررسی بیشتر دارد متأسفانه در حدود 60- 40 درصد موارد V/Q اسکن در زنان غیر حامله قدرت تشخیص ندارد و ارزیابی‌های دیگر ضرورت پیدا می‌کنند.اگر بررسی‌های غیر تهاجمی شامل سونوگرافی با فشار یا IPG یا IPG یک DVT پروگزیمال را نشان دهد، می‌توان درمان ضد انعقاد را آغاز کرد. اگر تست‌ها منفی باشند ولی طبی بالینی زیاد باشد باید آنژیوگرافی ریه را در نظر گرفت.می‌توان از توموگرافی یا سی تی اسکن اسپیرال استفاده کرد ولی باز تشخیص قابل اعتماد آمبولی زیر سطح سگمانتال مشکل است. حساسیت و ویژگی این روش در تشخیص آمبولی در زنان غیر حامله حدود 94 درصد است. MRI نیز ممکن است کارآیی داشته باشد. ولی تکنولوژی فعلی محدودیت‌هایی برای دیدن نقایص ساب سگمنتال دارد. گرچه 2 روش آخر در حاملگی بررسی نشده است.

در ترمبوز حاد یا آمبولی در حاملگی چگونه باید هپارین را تجویز کرد؟

در‌ترومبوآمبولی حاد در حاملگی یک دوز بولوس هپارین داخل وریدی به میزان ۵۰۰۰ واحدIU/kg) ۸۰( تزریق شده و سپس درمان با ۰۰۰/۳۰ واحد در ۲۴ ساعت بصورت انفوزیون وریدی ادامه می‌یابد. تزریق وریدی حداقل برای ۷ - ۵ روز ادامه یافته و سپس می‌توان درمان زیر جلدی را بصورت adjusted dose ادامه داد. درمان زیر جلدی هر ۸ ساعت تا aPTT حداقل ۵/۲ - ۵/۱ برابر کنترل برسد ادامه می‌یابد. (مشابه غیر حامله‌ها) در بیماران مبتلا به سندرم آنتی فسفولیپید باید سطح آنتی فاکتور Xa اندازه‌گیری شود چون مقادیر کم هپارین سطح aPTT را شدیداً می‌افزایند.پس از یک حمله ی حاد، هپارین درمانی بصورت زیر جلدی حداقل باید برای ۳ ماه هر ۱۲ - ۸ ساعت تجویز شود.پس از ۳ ماه درمان باید تصمیم‌گیری کرد که آیا درمان زیر جلدی با دوز کم در طول بارداری ادامه یابد یا خیر و برخی نیز معتقدند هپارین با دوز درمانی ادامه یابد.LMWH می‌تواند درمانی آلترناتیو در‌ترومبوآمبولی حاد باشد. گرچه دوز واقعی در بارداری مشخص نمی‌باشد ولی می‌تواند براساس وزن بیمار تجویز گردد. گر چه بررسی آزمایشگاهی در غیر حامله ضرورتی ندارد ولی نقش اندازه‌گیری سطح ضدفاکتور Xa در حاملگی مشخص نیست.تغییرات فیزیولوژیک بارداری اثر کمتری روی LMWH دارند، ول در هر حال با پیشرفت حاملگی تغییراتی صورت می‌گیرد. بدین‌ترتیب توصیه می‌شود که سطح ضدفاکتور Xa در خانم بارداری که تحت درمان با دوزاژ کامل یا adjusted هپارین قرار دارد بصورت پریودیک اندازه گیری شود. دوز تجویزی باید در حدی باشد که حداکثر سطح ضد فاکتور Xa به U/ml ۲/۱ - ۵/۰ برسد.برخی حتی سطح حداقل ضدفاکتور Xa را نیز اندازه‌گیری می‌کنند. تا اینکه اطلاعات کافی بدست آید می‌توان سطح حداکثر یا حداقل یا هر ۲ را برای بررسی حالت ضد انعقاد بکار برد.