دلایل ایجاد آندومتریوز، مدیریت و درمان آن

اندومتریوز اختلالیست که در آن، بافتی که سطح داخلی رحم را می پوشاند (اندومتریوم)، در جایی خارج از رحم رشد می کند. بافت اندومتریوم از غدد، سلول های خونی و بافت پیوندی تشکیل شده است و به شکل طبیعی در رحم رشد می کند و سطح پوششی رحم را برای تخمک گذاری آماده می کند. اندومتریوز اغلب دردناک است و تخمدان ها، لوله های فالوپ و بافت پوشاننده سطح درون لگن را درگیر می کند و گسترش به خارج از ارگان های لگن نادر است. در فردی که مبتلا به اندومتریوز است، بافت اندومتریوم نابجا از نظر عملکرد همانند بافت طبیعی ضخیم می شود، ریزش می کند و با هر چرخه قاعدگی خون ریزی می کند و چون راهی برای خروج از بدن ندارد گیر می افتد. اگر اندومتریوز تخمدان ها را درگیر کرده باشد، کیست هایی به نام اندومتریوما شکل می گیرند، بافت احاطه کننده آن آسیب می بیند و در نهایت بافت اسکار (بافت ترمیم شده پس از یک زخم) و چسبندگی (از طریق تشکیل باندهای غیرطبیعی از بافت فیبروز ارگان های داخل لگن به یکدیگر می چسبند) به جا می گذارد.

در تشخیص اندومتریوز ۴ مرحله وجود دارد
- مرحله ۱: ضایعات کوچک و محدود
- مرحله ۲: ضایعات خفیف که ممکن است متعدد باشند و احتمال چسبندگی وجود دارد.
- مرحله۳: ضایعات متوسط عمیق یا سطحی با چسبندگی واضح
- مرحله۴: ضایعات متعدد و شدید که هم سطحی هستند و هم عمیق، با چسبندگی های زیاد
تقریبا ۶ تا ۱۰ درصد خانم ها در جهان دچار اندومتریوز هستند که می تواند باعث دردی شود که گاهی،مخصوصا حین قاعدگی، بسیار شدید است. مشکلات باروری نیز ممکن است ایجاد شود.
اندومتریوز بیماری رایج دوران باروری خانم هاست و علائم اغلب پس از یائسگی برطرف می شوند. برای خانم هایی که علائم را تجربه می کنند درمان های موثری برای مدیریت آن ها موجود است. برای نازایی مرتبط با اندومتریوز نیز درمان هایی برای افزایش احتمال باروری وجود دارد.

علائم اندومتریوز چیست؟
اغلب افرادی که دچار اندومتریوز هستند علامتی ندارند. در بین افرادی که علائم و نشانه ها را بروز می دهند، علامت اولیه درد لگنی است که اغلب با دوران قاعدگی مرتبط است. گرچه بسیاری از افراد دردهای کرامپی (دردهای عضلانی) را حین دوره قاعدگی تجربه می کنند، افرادی که دچار اندومتریوز هستند دردهای بسیار بدتری را توصیف می کنند. همچنین این درد طی زمان بدتر می شود. شدت درد لزوما تعیین کننده میزان گسترش بیماری نیست. حتی ممکن است فردی با اندومتریوز وسیع درد کمی داشته باشد یا درد نداشته باشد. اندومتریوز معمولا چندین سال بعد از اولین قاعدگی (منارک) ظاهر می شود و ممکن است موقتا با حاملگی بهبود یابد و با یائسگی به طور کامل برطرف شود، مگر اینکه فرد استروژن مصرف کند.
علائم و نشانه های معمول اندومتریوز شامل موارد زیر می شود:
قاعدگی های دردناک (دیسمنوره)
درد لگنی و کرامپی ممکن است از پیش از قاعدگی شروع شده و طی زمان بدتر شود. همچنین ممکن است بیمار درد کمر و شکم را تجربه کند.
درد در رابطه جنسی
درد حین یا بعد از رابطه جنسی در اندومتریوز رایج است.
درد با حرکات روده یا هنگام تخلیه مثانه
این علامت اغلب طی دوره قاعدگی وجود دارد.
خون ریزی بیش از اندازه
فرد ممکن است گاهی قاعدگی هایی با خون ریزی شدید داشته باشد و یا بین قاعدگی هایش خونریزی داشته باشد.
نازایی
گاهی، اندومتریوز اولین بار هنگامی که فرد به دنبال درمان نازایی است، تشخیص داده می شود.
سایر علائم و نشانه ها
فرد ممکن است طی قاعدگی خستگی، اسهال، یبوست، نفخ یا تهوع داشته باشد.

علل اندومتریوز چه چیزهایی است؟
علت دقیق اندومتریوز هنوز مشخص نیست، اما احتمالات زیر مطرح هستند:
قاعدگی عقبگرد
در قاعدگی عقبگرد، خون قاعدگی که شامل سلول های اندومتریوم است از طریق لوله های فالوپ به سمت عقب جریان پیدا می کند و به جای اینکه از بدن خارج شود به درون حفره شکم می ریزد. این سلول های اندومتریوم نابجا، به سطح و دیواره های ارگان های لگن می چسبند و در آنجا رشد کرده و مانند بافت طبیعی عمل می کنند.
تمایز سلول های پریتوئن
در تئوری ای که با نام "تئوری القا" شناخته می شود، متخصصین بیان می کنند که هورمون ها و فاکتورهای ایمنی باعث تمایز سلول های پریتوئن (سلول هایی که سطح داخلی شکم را می پوشانند) به سلول های اندومتریوم می شوند.
تمایز سلول های جنینی
طی بلوغ هورمون هایی مانند استروژن می توانند باعث تمایز سلول های جنینی (سلول هایی که در ابتدایی ترین مراحل رشد هستند) به سلول های اندومتریوم نابجا شوند.
جانشینی روی اسکار جراحی
بعد از اعمال جراحی نظیر هیسترکتومی (خارج کردن رحم از بدن) یا سزارین، سلول های اندومتریوم ممکن است به محل برش جراحی بچسبند.
انتقال سلول های اندومتریوم
رگ های خونی یا سیستم مایعات بافتی (لنفاتیک) ممکن است سلولهای اندومتریوم را به قسمت های دیگر بدن منتقل کنند.
اختلالات سیستم ایمنی
مشکل در سیستم ایمنی ممکن است بدن را در تشخیص و از بین بردن بافت اندومتریوم نابجا ناتوان کند.
فاکتورهایی که فرد را مستعد ابتلا به اندومتریوز می کنند شامل موارد زیر می شوند:
- سن بین ۳۰ تا ۴۰ سالگی
- بچه دار نشدن
- شروع قاعدگی در سن کم
- یائسگی دیررس
- چرخه های قاعدگی کوتاه (برای مثال کمتر از ۲۷ روز)
- قاعدگی با خونریزی شدید که بیش از هفت روز طول بکشد
- سطوح بالای استروژن در بدن یا مدت زمان طولانی در معرض استروژن بودن
- شاخص توده بدنی کم
- ابتلا یکی از اقوام (مادر، خواهر، خاله، عمه) یا بیشتر به اندومتریوز
- هر بیماری ای که مانع از جریان طبیعی خون قاعدگی به بیرون از بدن شود
- اختلالات ساختاری دستگاه تناسلی و عفونت لگنی

بررسی های تشخیصی اندومتریوز
برای تشخیص اندومتریوز و سایر بیماری هایی که باعث درد لگنی می شوند، پزشکان زنان و زایمان و نازایی از بیمار می خواهند علائم از جمله محل درد و زمان شروع درد را توصیف کنند. سپس برخی تست ها برای تشخیص آن انجام می دهند:
معاینه لگن
طی معاینه لگن پزشک با دست ارگان های داخل لگن را از نظر ساختارهای غیرطبیعی مانند کیست های دستگاه تناسلی یا اسکارهای پشت رحم لمس می کند. اغلب لمس نواحی کوچک حاوی اندومتریوز ممکن نیست مگراینکه باعث ایجاد کیست شده باشند.
سونوگرافی
این تست برای ایجاد تصاویر درون بدن از امواج صوتی با فرکانس بالا استفاده می کند. برای گرفتن این تصاویر وسیله ای که مبدل نامیده می شود یا روی شکم یا درون واژن (سونوگرافی درون واژن) قرار داده می شود. ممکن است برای ایجاد بهترین تصویر از دستگاه تناسلی هر دو نوع سونوگرافی مورد استفاده قرار گیرند. تصاویر یک سونوگرافی استاندارد وجود یا عدم وجود اندومتریوز را به طور قطع مشخص نمی کند، اما می تواند کیست های مرتبط با اندومتریوز (اندومتریوما) را مشخص کند.
ام آر آی
ام آر آی از میدان مغناطیسی و امواج رادیویی برای ایجاد تصاویر دارای جزئیات از ارگانها و بافتهای درون بدن استفاده می کند. برای برخی از بیماران که برنامه درمانیشان جراحی است، ام آر آی کمک می کند که جراح اطلاعات با جزئیات درمورد محل و اندازه بافتهای نابجای اندومتریوم به دست آورد.
لاپاراسکوپی
پزشک برخی از بیماران را برای انجام عملی که به کمک آن می توان درون شکم را دید (لاپاراسکوپی) به جراح ارجاع می دهد، در این عمل تحت بیهوشی عمومی، پزشک یک شکاف کوچک نزدیک ناف ایجاد می کند و لاپاراسکوپ را که وسیله ای بلند و باریک دارای دوربین کوچکی است وارد می کند و علائم بافت های اندومتریوم خارج از رحم را جستجو می کند. همچنین به کمک لاپاراسکوپی می توان اطلاعاتی در مورد محل، میزان گسترش و ابعاد بافت های جایگزین شده اندومتریوم جمع آوری کرد و می توان نمونه بافتی برای آزمایشات برداشت کرد.

تشخیص افتراقی های اندومتریوز
اندومتریوز گاهی با سایر بیماری هایی که باعث درد لگنی می شوند از جمله بیماری های التهابی لگن (PID) یا کیست های تخمدان اشتباه می شود. همچنین ممکن است با سندرم روده تحریک پذیر (IBS) بیماری ای که باعث دوره های اسهال و یبوست و درد شکمی می شود، اشتباه گرفته شود. البته ممکن است بیمار هم دچار اندومتریوز و هم IBS باشد و این تشخیص را بسیار پیچیده می کند.

بیماری های همراه با اندومتریوز
نازایی: اصلی ترین عارضه اندومتریوز اختلال در باروری است. تقریبا یک سوم تا نیمی از زنانی که دچار اندومتریوز هستند، به سختی حامله می شوند. برای حاملگی لازم است سلول تخمک از تخمدان آزاد شده و از طریق لوله فالوپ مجاور به سمت رحم حرکت کرده و در مسیر توسط یک اسپرم، بارور شده و به دیواره رحم اتصال پیدا کند. اندومتریوز از طریق انسداد مسیر حرکت تخمک و همچنین از طرق غیرمستقیم مانند از بین بردن تخمک و اسپرم می تواند مانع از بارداری شود. با این وجود بسیاری از خانم هایی که دچار اندومتریوز هستند، می توانند باردار شده و فرزندی سالم داشته باشند، بنابراین پزشکان به افرادی که دچار اندومتریوز هستند توصیه می کنند که بارداری را به تعویق نیاندازند، زیرا بیماری طی زمان بدتر می شود.
سرطان
سرطان تخمدان با شیوع بیشتری در افراد دچار اندومتریوز اتفاق می افتد. اما ریسک سرطان تخمدان در طول عمر بازهم نسبتا پایین است. نوع دیگری از سرطان (آدنوکارسینوم مرتبط با اندومتریوز) نیز می تواند در افرادی که دچار اندومتریوز هستند اتفاق بیفتد، اما نادر است.
- کیست های تخمدان
- التهاب
- ایجاد بافت اسکار و چسبندگی
- عوارض روده ای و مثانه ای

مدیریت و درمان اندومتریوز
درمان اندومتریوز معمولا دارویی یا جراحی است. انتخاب درمان مناسب به شدت علائم و نشانه ها و تمایل بیمار به باردار شدن بستگی دارد. معمولا پزشک ابتدا درمان های دارویی را پیشنهاد می کند و اگر این درمان ها شکست خوردند، روش های جراحی انجام می شوند. هدف از درمان اندومتریوز برطرف شدن علائم و درصورت تمایل بیمار افزایش احتمال باروری است.
داروهای درد
معمولا مسکن های بدون نسخه از جمله ضد التهاب های غیراستروئیدی مانند ایبوپروفن یا ناپروکسن سدیم برای کاهش درد کرامپی قاعدگی توصیه می شوند.
درمان هورمونی
در مورد افرادی که تمایلی به بارداری ندارند، این درمان درکنار مسکن ها پیشنهاد می شوند. مکمل های هورمونی می توانند با کاهش رشد بافت اندومتریوم نابجا و جلوگیری از ایجاد بافت نابجای جدید باعث کاهش یا قطع درد شوند اما درمان دائمی نیستند و با قطع داروها علائم ممکن است بازگردند.
هورمونهای پیشگیری از بارداری
قرص ها، پچ ها و حلقه های واژنی کنترل بارداری به کنترل هورمون هایی که هر ماه باعث تشکیل بافت اندومتریوم می شوند، کمک می کنند. همچنین در بعضی افراد باعث کاهش طول دوره قاعدگی و کاهش خونریزی می شود و می توانند باعث کاهش و یا قطع درد شوند. از عوارض این داروها می توان به تهوع، خونریزی نامنظم، دردناک شدن پستان ها و افزایش وزن که گاهی اتفاق می افتند، اشاره کرد.
آگونیست ها و آنتاگونیست های هورمون آزادکننده گنادوتروپین (Gn-RH)
این داروها منجر به قطع تولید هورمون های تحریک کننده تخمدان، کاهش سطح استروژن و جلوگیری از قاعدگی می شوند. این کار باعث کوچک شدن بافت اندومتریوم می شود. با توجه به اینکه این داروها باعث یائسگی مصنوعی در بدن می شوند، مصرف دوزهای پایین استروژن یا پروژستین در کنار آنها از عوارض یائسگی مانند گرگرفتگی، خشکی واژن، خونریزی غیرطبیعی از واژن، خستگی، تغییرات خلق و کاهش تراکم استخوان جلوگیری می کند. با توقف مصرف این داروها، قاعدگی و توانایی بارداری بازمی گردند.
درمان با پروژستین
انواع مختلفی از درمان های پروژستین وجود دارد از جمله ابزارهای داخل رحمی حاوی لوونورژسترل، ایمپلنت های ضدبارداری، آمپول های ضدبارداری یا قرص های پروژستین، می توانند قاعدگی و رشد بافت اندومتریوم نابجا که باعث علائم اندومتریوز می شود، را متوقف کنند. عوارض مصرف این داروها شامل دردناک شدن پستان ها، نفخ، خونریزی نامنظم رحم، افزایش وزن و افسردگی می شود.
مهارکننده های آروماتاز
این دسته دارویی تولید استروژن درون بدن توسط تخمدان ها، بافت چربی و بافت اندومتریوز را کاهش می دهند و ممکن است در کنار پروژستین یا داروهای ضدبارداری هورمونی مورد استفاده قرار گیرند.
جراحی
جراحی در مورد بیمارانی که علائم شدید دارند و یا بیمارانی که دچار انسداد لوله ها، روده ها یا مثانه َشده باشند و همچنین در مورد بیمارانی که اختلال ساختاری در سیستم تناسلی دارند، می تواند درمان انتخابی باشد. جراحی به دو دسته، محافظتی که در آن رحم و تخمدان ها حفظ می شوند و جراحی مطلق که در آن رحم با یا بدون تخمدان ها برداشته می شود، تقسیم می شود.
جراحی محافظتی
درمورد بیمارانی که به دنبال باردار شدن هستند، جراحی برداشت بافت اندومتریوم نابجا و حفظ رحم و تخمدان می تواند به موفقیت درمان کمک کند. در بیمارانی که درد شدید دارند نیز جراحی می تواند مفید باشد اما باید توجه داشت که تا ۴۰ درصد ممکن است هم اندومتریوز و هم درد بازگردند. این جراحی اغلب به شکل لاپاراسکوپی و در موارد نادر با گستردگی زیاد به شکل لاپاراتومی انجام می شود. به علت احتمال عود مجدد بعد از جراحی، پزشک داروهای هورمونی را برای ادامه درمان توصیه کند.
هیسترکتومی به همراه خارج کردن تخمدان ها
پیش از این، خارج کردن رحم (هیسترکتومی) و تخمدان ها (اوفورکتومی) به عنوان درمان قطعی اندومتریوز شناخته می شد. اما امروزه متخصصین به جای آن به دنبال خروج بادقت و کامل تمام سلول های بافت اندومتریوز هستند. با خارج کردن تخمدان ها، یائسگی اتفاق می افتد و با فقدان هورمون ها برای برخی از بیماران دردها بهبود می یابند اما برای سایرین بافت اندومتریوز باقی مانده باعث ادامه یافتن علائم می شود. به علاوه، یائسگی زودرس باعث افزایش خطر بیماری های قلبی عروقی، مشکلات متابولیکی خاص و مرگ زودرس می شود.خارج کردن رحم (هیسترکتومی) گاهی می تواند در افرادی که قصد بارداری ندارند، برای درمان علائمی از جمله خونریزی شدید قاعدگی و قاعدگی دردناک به علت کرامپ های رحمی، استفاده شود. حتی در صورتی که تخمدان ها دست نخورده باشند، خروج رحم مخصوصا در سن زیر ۳۵ سال می تواند باعث مخاطرات سلامتی برای بیمار شود.
درمان ناباروری
درمان های ناباروری که تحت نظر متخصص انجام می شوند، از تحریک تخمدان ها برای تولید تخمک های بیشتر تا لقاح خارج رحمی متفاوتند.

درمان های خانگی
اگر دردهای دائمی داشتید و یا تا ظاهر شدن اثرات درمان به زمان نیاز است، می توانید در منزل کارهایی انجام دهید تا احساس بهتری داشته باشید:
- حمام گرم و حوله گرم می تواند به ریلکس شدن عضلات لگن و کاهش کرامپ و درد کمک کند.
- استفاده از داروهای مسکن بدون نسخه که پیشتر اشاره شد.
- کاهش مصرف کافئین و الکل که می توانند باعث بدتر شدن علائم شوند.
- ورزش هایی مانند پیاده روی می تواند باعث کاهش درد شده و با کاهش استروژن باعث بهبود شرایط شوند.
- به دلیل عوارض درازمدت اندومتریوز بهتر است علائم را تحت نظر داشته باشید و درصورت وجود درد غیرقابل تحمل یا خونریزی بیش از حد زیاد به پزشک اطلاع دهید.
- با اینکه مطالعات کمی بر روی درمان های کمکی اندومتریوز وجود دارد، برخی بیماران کاهش درد را پس از استفاده از طب سوزنی گزارش کرده اند.