روش های زایمان در آب، استفاده از وان

تکناز: منتقدین به این روش آن را ایجاد عامل خطری غیرضروری برای نوزاد به حساب می آورند. با این حال نوزادانی که به این روش متولد شده اند نسبت به سایر نوزادانی که با شرایط یکسان و به روش معمولی متولد شدند نمره آپگار بهتری داشتند. در هر حال فوائد و معایب این روش را بایستی بصورت مستند با یکدیگر سنجید. با افزایش روزافزون بیمارستان هائی که در آمریکا و اروپا این روش را جهت لیبر و یا زایمان ارائه می کنند، اطلاعات بیشتری در زمینه ایمن بودن این روش حاصل شده و پزشکان و ماماها با فوائد و خطرات این روش و نحوه مدیریت آن آشنا شده و تجربیات خوبی بدست آورده اند و به همین سبب پروتکل هایی جهت پایش زایمان در آب وضع گردیده است تا ایمن بودن این روش را بیشتر تضمین کند.

در کشورهای غربی استفاده از وان و یا استخرهای آب گرم برای لیبر و زایمان پدیدة نسبتاً جدیدی است. در دهة 60 محقق روسی" ایگور چارکوفسکی" تحقیقات وسیعی در زمینه فواید و ایمن بودن این روش در شوروی انجام داد. در اواخر دهة 60 یک پزشک متخصص زنان بنام "فردریک لبویر" عمل فروبردن نوزاد تازه متولد شده را درون آب گرم کامل کرد تا به نوزاد، در گذار از رحم به دنیای خارج کمک نماید و عوارض تروما (ضربه) حین تولد را به حداقل برساند.

یک پزشک فرانسوی دیگر بنام "مایکل اُدنت" از "لبویر" فراتر رفت و استخر تولد آب گرم را برای کم کردن درد مادران بارداردر حین لیبر و بعنوان راهی برای طبیعی کردن فرآیند زایمان بکار برد. " اُدنت" پس از آنکه مشاهده کرد بعضی از زنان تمایلی برای خروج از آب برای عمل زایمان ندارند تحقیقات گسترده ای را در زمینه فواید و خطرات احتمالی تولد در زیر آب برای نوزاد آغاز کرد.

تا اواخر دهه 90 هزاران زن در زایشگاه" اُدنت" واقع در "پیتیویرس" نوزادان خود را به این روش بدنیا آوردند و آوازة زایمان در آب در سراسر کشورهای غربی پیچید. در سال 1991 بیمارستانی در New Hampshire برای اولین بار پروتکلی برای زایمان در آب وضع نمود. تا سال 2005 بالغ بر سیصد بیمارستان در سرتاسر آمریکا چنین پروتکلی برای خود وضع نمودند. بیش از سه چهارم کل بیمارستانهای تحت پوشش NHS در انگلیس نیز چنین روشی را برای بیماران خود ارائه می دهند. اخیرا" در اکثر کشورهای دنیا، بیمارستان ها و زایشگاه ها را ملزم به ارائه این روش برای مراجعین نموده اند بطوری که مادر پس از توجیه اولیه و توضیحات پرسنل می تواند هر روش زایمان را به دلخواه انتخاب نماید.

روش و راهکار های زایمان در آب

ابعاد وان مخصوص این نوع زایمان بسته به فیزیک مادر متفاوت می باشد اما به طور معمول طول این وان ها از یک متر و بیست تا یک متر و پنجاه سانتی متر و عمق آن ها از ۵۵ تا ۷۵ سانتی متر و ظرفیت آبگیری آن ها نیز از ۵۰۰ تا ۱۰۰۰ لیتر متفاوت میباشد. وجود حرارت سنج دیجیتالی برای کنترل دمای آب، "سونیک اید" یا داپلر برای سمع قلب جنین، کلامپ و قیچی، چند دست لباس تمیز و داشتن یک منبع نور مناسب در کنار وان ضروری است. علاوه بر این وجود یک ست کامل زایمان طبیعی در کنار وان نیز الزامی است تا در صورتیکه مشکلی در انجام زایمان در آب بوجود آمد بتوان به روش معمول زایمان را ختم نمود. یکی از مزایای منحصر بفرد این روش قابلیت حضور همسر بیمار درون آب و حمایت روحی و بخصوص فیزیکی وی در حین لیبر و زایمان است. همراهی همسر بیمار در کنار تخت زایمان و یا درون وان در اغلب مراکز درمانی دنیا اجرا می شود و در حمایت روانی بیمار نقش غیر قابل انکاری دارد.

ماماها باید فوائد و مضرات زایمان در آب را قبل از لیبر به مادران باردار توضیح دهند و در بدو ورود، بیمار را از نظر علائم حیاتی، پروتئین ادرار، سلامت جنین، وضعیت قرار گرفتن جنین، مرحلة لیبر و انقباضات رحمی ارزیابی نمایند.

معیار های توصیه شده و نکات عملی برای لیبر و زایمان در آب

الف) در شرایط زیر می توان از این روش جهت زایمان استفاده نمود :

1- حاملگی تک قلو

2- سن بارداری 37 هفته

3- نمای سفالیک

4- عدم وجود عوارض بارداری (پره اکلامپسی، دیابت بارداری کنترل نشده، افزایش فشار خون )

5- عدم وجود خونریزی قابل توجه مادر

6- ضربان نرمال قلب جنین

7- مایع آمنیوتیک شفاف

ب) نکات عملی مهم در انجام این روش:

۱- تنظیم دقیق درجه حرارت آب : با آن که در بعضی بررسی ها درجه حرارت بین ۳۶ تا ۵/۳۷ درجه سانتی گراد توصیه شده است اما در یک مطالعه بر تنظیم درجه حرارت توسط خود مادر و به هر میزانی که خودش احساس رضایت می کند تأکید شده است. با این حال در صورتی که درجه حررات آب از ۵/۳۷ درجه تجاوز کند بیمار بایستی از آب خارج گردد.

2- مانیتور کردن ضربان قلب جنین با استفاده از داپلر ضد آب.

3- شروع لیبر فعال ( انقباضات منظم و خوب، دیلاتاسیون دهانه رحم و نزول سر جنین )

4- علائم حیاتی مادر و ضربان قلب جنین باید در محدودة طبیعی باشد.

5- وضعیت هیدراتاسیون بیمار باید مطلوب باشد و جهت ادرار کردن باید به او اجازه داد به فواصل منظم وان آب را ترک نماید.

6- نظافت وان و ضد عفونی کردن آن بر اساس پروتکل های کنترل عفونت. آب موجود در وان باید کاملاً تمیز و شفاف باشد. مدفوع و لخته های خون را باید سریعاً از وان خارج کرد . در صورت آلودگی شدید آب و یا ماندن آب بمدت چندین ساعت باید آب وان را تعویض نمود .

7- نوزاد بایستی کاملاً زیر آب متولد شود و تا خارج شدن سر از آب هیچگونه تماسی با هوا نداشته باشد زیرا تماس با هوا و تغییر درجه حرارت باعث تحریک تنفس شده و در نتیجه احتمال آسپیراسیون را بالا می برد .

8- باید مراقب افت دمای نوزاد بود.

9- توصیه به ترک وان جهت مرحله سوم زایمان : جفت را بایستی در خارج از وان جدا نمود تا ارزیابی دقیقی از میزان خونریزی مادر به عمل آید .

10- استفاده از آب ایزوتونیک: جهت کاهش خطر بروز آسفیکسی توصیه می شود مقداری نمک به آب اضافه شود تا محیطی ایزوتونیک ایجاد شود.

فوائد زایمان در آب برای مادر ونوزاد

۱- تسکین درد :

زایمان در آب نوعی هیدروتراپی محسوب می شود . تحقیقات به عمل آمده نشان می دهد که هیدروتراپی نقش مؤثر و غیر قابل انکاری در کنترل درد و بخصوص درد پشت و کمر دارد .( شکایتی که در زنان باردار بسیار شایع است ) . غوطه وری کامل در آب باعث کاهش درد از طریق تحریک پاسخ های فیزیولوژیک می گردد . در تحقیقات انجام شده مشخص گردید که غوطه وری در آب از نظر آماری باعث کاهش قابل ملاحظه احساس درد توسط مادر و کم شدن نیاز به انجام بی حسی اپیدورال می گردد. شواهدی دال بر مخاطره انگیز بودن این مزیت برای نوزادان و برای لیبرهای طولانی یافت نشد.

2- سالم ماندن پرینه / کم شدن موارد اپیزیوتومی:

آب درون وان فرآیند تاجی شدن سر نوزاد (Crowning) را کند کرده و باعث حمایت بیشتر پرینه و کم شدن احتمال پارگی آن و کمتر شدن نیاز به اپیزیوتومی می گردد .

3- کم شدن مداخلات پزشکی درفرآیند زایمان به دلایل ذیل :

* بی وزنی ایجاد شده در آب باعث فشار یکسان به سطح بدن شده و مصرف انرژی توسط مادر را کم می کند.

* شل شدن بدن در آب باعث کم شدن احساس درد، کم شدن اضطراب، کاهش سطح آدرنالین و در نتیجه ترشح آندوژن اکسی توسین می گردد.

* دیلاتاسیون ( گشاد شدن ) عروقی حاصله در آب باعث کاهش فشار خون مادر و افزایش ضربان قلب و در نتیجه افزایش اکسیژن رسانی به رحم و جنین می شود .

4- از بین رفتن انقباضات کاذب رحمی

5- تحرک آسان تر مادر و کنترل کردن بهتر خودش

6- پایین آمدن فشار خون

7- احساس آرامش بیشتر در مادر

8- کم شدن احساس درد و در نتیجه عدم نیاز به مسکن ها و سایر مداخلات پزشکی

9- کم شدن میزان سزارین

10- کاهش میزان تروما به نوزاد

11- خونرسانی بیشتر به نوزاد به دلیل جریان خون بهتر مادر

مخاطرات و نگرانی ها

نگرانی های مربوط به زایمان در آب را بایستی بر اساس شواهد حاصله از تحقیقات انجام شده، شناخت آناتومی بدن، آگاهی از فرآیند زایمان و مدیریت و پایش مناسب فرآیند تولد ارزیابی نمود . در یک مطالعه گسترده در انگلستان ( 1996- 1994 ) زایمان در آب نه تنها باعث افزایش مرگ و میر پری ناتال نگردید بلکه باعث کاهش آن نیز شد ( 2/1 در 1000 مورد زایمان در آب در مقایسه با 4 در 1000 مورد زایمان معمولی ). علاوه بر این از میان 000/150 تولد ثبت شده دنیا به روش زایمان در آب در بین سال های 1985 تا 1999 هیچگونه گزارش معتبری از مرگ نوزادان به علت آسپیراسیون آب یافت نشد . بین متخصصین زنان و زایمان از یک طرف و متخصصین اطفال از طرف دیگر در مورد این روش زایمان اختلاف نظر وجود دارد . از منظر متخصصین اطفال این روش فواید چندانی برای نوزاد در برندارد در حالیکه تحقیقات انجام شده نشان دهنده فواید غیر قابل انکاری برای مادران می باشد . منطق متخصصین اطفال بر اساس یک اصل کلی در علم پزشکی که می گوید "برای بیمار کاری انجام دهید که خطر کمتری داشته باشد" استوار است. با این حال هر دو گروه پزشکان اطفال و زنان بر این نقطه اتفاق نظر دارند که این روش بایستی با مراقبت دقیق پرسنل مجرب و ذیصلاح انجام شود و مادر را باید از خطرات احتمالی آن آگاه ساخت تا در صورت بروز هر مشکلی در حین زایمان آمادگی خروج از آب و زایمان روی تخت را داشته باشد.

خطرات بالقوه زایمان در آب

۱- آسپیراسیون آب توسط نوزاد :

اولین تنفس نوزاد با کنار رفتن آب از روی سطح صورت آغاز می گردد. با اولین تنفس جریان خون جنین به جریان خون نوزادی تبدیل می گردد و با بسته شدن شانت های درون قلب گردش خون ریوی ایجاد و در اثر فشار ایجاد شده در ریه ها آب از آلوئول ها و فضاهای ریوی خارج شده و بستری مناسب برای تبادل اکسیژن و دی اکسید کربن در ریه ها ایجاد می شود. این فرآیند در عرض چند دقیقه اتفاق می افتد و در طی این مدت نوزاد اکسیژن مورد نیاز خود را از طریق بند ناف دریافت می کند. به علت آنکه تا زمان خروج نوزاد از آب و تماس با هوا هیچگونه تحریکی برای تنفس نوزاد وجود ندارد، بنابراین آسپیراسیون نوزاد در زیر آب امری غیر متحمل می نماید و در واقع تهدیدی برای نوزاد محسوب نمی گردد.

2- عفونت :

بالا رفتن شانس عفونت یکی دیگر از علل مخالفت منتقدان این روش است. در مطالعه ای در کشور کانادا هیچ گونه شواهدی دال بر عفونت مادر و نوزاد در زنان مبتلا به ( PROM ) پیدا نشد. با این حال پس از هر بار زایمان در آب، وان و یا استخرمخصوص بایستی بدقت تمیز و ضدعفونی گردد تا از انتقال باکتری از نوزاد به نوزاد یا مادر به مادر جلوگیری گردد. باکتری پسودومونا عامل پاتوژن شایعی در محیط های آبی است اما با این حال نوزادانی که به آن مبتلا شده اند بدون درمان بهبود یافتند.

3- کند شدن جریان لیبر:

به علت ماهیت شل کنندگی آب فرآیند لیبر غالباً با کم شدن شدت انقباضات در آب و در نتیجه کندی آن همراه است. در پروتکل های وضع شده در بعضی بیمارستانها، زنان پس از رسیدن به دیلاتاسیون 5 سانتی متر وارد آب می شوند.

4- هیپرترمی مادر و در نتیجه هیپوکسی جنین

5- هیپوترمی نوزاد

6- مشکل بودن تخمین میزان خونریزی مادر در آب

7- خطر آمبولی آب برای مادر ( از نظر تئوریک )

کنتراندیکاسیون های انجام متد زایمان در آب

1- عفونت اخیر واژن، دستگاه ادراری و عفونت پوست

2- عدم ثبات علائم حیاتی مادر و نوزاد قبل از فرو رفتن در آب گرم

3- تب بالای 4/100 درجه فارنهایت

4- آمنیونیت

5- دیسترس جنینی

6- پره ماچوریتی نوزاد

7- خونریزی شدید واژینال

8- مکونیوم غلیظ

9- نمای غیر طبیعی جنین

10- سابقه قبلی ماکروزومی

11- دیستوشی: کنتراندیکاسیون داشتن زایمان در آب در موارد دیستوشی مورد اتفاق نظر همه محققین نمی باشد اما به نظر میرسد که شلی ایجاد شده در آب میتواند کمک موثری در مدیریت دیستوشی شانه داشته باشد.

12- PROM بالای 24 ساعت

13- ضایعات پوستی هرپس، عفونت HIV و هپاتیت B وC مادر

14- چاقی

15- لیبر زودرس

16- پرسنل کم تجربه و فاقد اعتماد به نفس کافی

بحث و نتیجه گیری

آمار سزارین نسبت به کل زایمان ها در کشورهای پیشرفته و به خصوص در کشورهای در حال توسعه سیر صعودی و نگران کننده ای یافته است به طوریکه نرخ آن در کشور آمریکا به بالای 25 و در کشورمان به فراتر از 35 درصد و حتی بالاتر رسیده است.این در حالی است که طبق استاندارد سازمان بهداشت جهانی این رقم باید بین 10 تا 15 درصد باشد. در اینجا به دنبال ریشه یابی این معضل نیستیم اما به نظر می رسد نادیده گرفتن نقش زایمان طبیعی در سلامت مادر و نوزاد می تواند در آینده ای نه چندان دور مشکلات بسیاری را فراروی نظام سلامت کشور قرار دهد. به همین سبب دانش پزشکی می بایست کنجکاوانه به دنبال روش های نوین در علم مامائی برای آسانتر کردن فرآیند زایمان باشد. امید است مسئولین و متولیان سلامت مردم در کشور عزیزمان با ترویج زایمان به روش های طبیعی، آگاه کردن مادران از خطرات سزارین، فراهم کردن امکانات مناسب و نو برای متدهای جایگزین، پر رنگ کردن نقش ماما و بها دادن به این قشرصبور و زحمتکش و... بتوانند گام مؤثری در کاهش نرخ سزارین و عوارض بلند مدت حاصل از آن بردارند.